Lasery i kombajny laserowe w stomatologii

listopad 1999

Marek Bladowski

Centrum Stomatologii
Research Centre for Laser Dentistry

Fundacja Pro Dentico Bono

Olsztyn
kierownik: dr n.med. Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Lasery wysokich i niskich mocy stały się w ostatnich latach powszechnymi instrumentami służącymi do terapii i chirurgii w stomatologii ogólnej. Można w tej chwili już nawet wyodrębnić stomatologię laserową jako oddzielną specjalizację w naszym zawodzie. Kilka ośrodków na świecie m. in. Uniwersytet w Aachen posiada oddzielne departamenty zajmujące się wyłącznie badaniami nad aplikacjami promieniowania laserowego wysokiej i małej mocy w poszczególnych dziedzinach stomatologii. W Polsce wejście aparatury laserowej do gabinetów na początku lat 90-tych i akceptację przez środowisko, zawdzięcza stomatologia bez wątpienia doc. dr hab. inż. Ludwikowi Pokorze, autorowi pierwszej książki wydanej w języku polskim, dotyczącej podstawowej wiedzy o zastosowaniach laserów w stomatologii [14].
W stomatologii powszechne zastosowanie mają lasery tzw. miękkie, czyli niskiej mocy, generujące fale o różnych długościach, najbardziej popularne to 670nm, 830nm i 904nm, laser argonowy generujący dł. fali 488nm, służący do czterokrotnie szybszego utwardzenia materiałów światłoutwardzalnych (w porównaniu do lampy polimeryzacyjnej) oraz lasery tzw. twarde, czyli wysokiej mocy, z których trzy (CO2, Nd:YAG i Er:YAG) znalazły stałe miejsce w codziennych aplikacjach stomatologicznych.
Fakt wprowadzenia lasera Nd:YAG zawdzięcza stomatologia Dr Terry Meyersowi. Prace Meyersa doprowadziły do wejścia na rynek modelu d-300 American Dental Laser, pierwszego, specjalnie zaprojektowanego i przeznaczonego dla stomatologii lasera Nd:YAG [8, 9, 10, 11, 12, 13].
Laser CO2 zbudowany w 1964r szybko zyskał powszechne zastosowanie w medycynie jako tzw. "skalpel świetlny", bez wątpienia dzięki wielu pracom naukowym jest najbardziej poznanym i stosowanym laserem twardym, również w stomatologii.
Laser Er:YAG czyli tzw. "turbina świetlna" jest nadal w aspekcie zastosowań stomatologicznych urządzeniem najbardziej kontrowersyjnym, jednak jego produkcja na świecie stale wzrasta (producentami są m. in. takie firmy jak KaVo, Fotona czy krajowe MC Laser, Laserinstruments). Główne jego przeznaczenie czyli opracowywanie twardych tkanek zębów, zostało ostatnio rozszerzone (dzięki wprowadzeniu przez firmę KaVo odpowiednich końcówek) o endodoncję i periodontologię. Nadal jednak w aspekcie szerokich zastosowań, laser Nd:YAG zajmuje w stomatologii pierwsze miejsce.
Posiadanie jednego typu lasera nie zapewnia jednak możliwości wykonywania wszystkich aplikacji stomatologicznych. Wraz z rozwojem stomatologii laserowej zrodziła się potrzeba posiadania jednego, dwóch lub więcej laserów, po to aby zapewnić pacjentom możliwie najszerszy wachlarz usług z wykorzystaniem tych urządzeń. Ze względu na dość wysokie koszty aparatury laserowej (tylko kilka gabinetów w Polsce posiada wszystkie trzy "podstawowe" lasery a kilkanaście po dwa) większość lekarzy nadal stoi przed dylematem jaki laser nabyć, tak aby zapewniał jak największą ilość aplikacji w stomatologii.
Laserem z wyboru na dzień dzisiejszy jest Nd:YAG. Spektrum zastosowań tego lasera w stomatologii jest najszersze.
Największą zaletą tego lasera jest fakt, że generowane przez niego promieniowanie o dł. fali 1064nm znakomicie transmituje się przez światłowody kwarcowe o różnej średnicy i długości. Dzięki technice światłowodowej można promieniowaniem laserowym Nd:YAG działać na tkanki zewnętrzne ale także wnikać do wnętrza organizmu, wprowadzając światłowody np. do kieszonek dziąsłowych czy kanałów. Tak więc dostęp do wszystkich tkanek jamy ustnej jest praktycznie nie ograniczony [4, 5, 8, 14, 15].
Aplikacje kliniczne lasera Nd:YAG dotyczą głównie periodontologii [2, 3, 7], endodoncji a także protetyki, stomatologii zachowawczej i chirurgii stomatologicznej. Laser ten może być stosowany na różnych poziomach mocy i częstotliwości powtarzania impulsów, techniką bez- lub kontaktową, w zależności od przeznaczenia zabiegowego.
Co można dokonać w stomatologii laserem Nd:YAG?
W zakresie chirurgii tkanek miękkich takie za-biegi jak np. frenuloktomia, wycinanie przerośniętych brodawek dziąsłowych, gingivektomia, gingivoplastyka itd. W endodoncji laserem Nd:YAG uzyskuje się wyraźne podwyższenie wskaźnika wyników pomyślnych wyleczenia w stosunku do metod konwencjonalnych w chorobach przyzębia okołowierzchołkowego, szczególnie w zapaleniach ziarninowych i przewlekłych ropnych z czynną przetoką. W periodontologii stosowanie lasera Nd:YAG akceleruje gojenie się przyzębia brzeżnego. W pedodoncji laser Nd:YAG m.in. stosuje się często, szczególnie w USA, do znieczulania zębów mlecznych przed rutynowym opracowywaniem turbiną. Służy on również do opracowywania bruzd, do lakowania zębów stałych u dzieci. W protetyce laser Nd:YAG ma głównie zastosowanie do tzw. "wydłużania koron", co oznacza nic innego jak stworzenie odpowiednich warunków do pobrania wycisków dwuwarstwowych bez stosowania nici retrakcyjnych. Opracowywanie tkanek twardych laserem Nd:YAG, wprowadzone przez Meyersa, ogranicza się głównie do próchnicy powierzchownej i średniej z zastosowaniem ciemnych barwników. Częstym zastosowaniem lasera Nd:YAG jest leczenie nadwrażliwości zębiny na bodźce termiczne, powstałej na skutek pęknięcia szkliwa, starć, złamań koron, czy też nadwrażliwości szyjek zębowych.
Afty nawrotowe mogą być leczone laserem Nd:YAG z rezultatem podobnym jak w przypadku stosowania laserów biostymulacyjnych.
Szereg zastosowań tego lasera, a ostatnio także biostymulacyjne (przy rozogniskowanej wiązce) sprawiły, że jest to laser najchętniej stosowany przez lekarzy stomatologów. Należy jednak zaznaczyć, że w porównaniu do laserów Er:YAG, CO2 i biostymulacyjnych z zakresu 670nm, laser neodymowy nie będzie wykazywał równej skuteczności i szybkości w wykonywaniu tych zbiegów co w/w lasery. Umożliwi natomiast on wykonanie zabiegów lekarzom nie posiadającym zestawu wszystkich laserów stomatologicznych.
Ze względu na technologiczną niemożliwość zbudowania jednego lasera uniwersalnego, który spełniałby wszystkie oczekiwania w stomatologii, część producentów zaczęła budować kombajny laserowe, czyli urządzenia zawierające zwykle dwa lasery w jednej obudowie. Doprowadziło to do wprowadzenia na rynek przez niektóre firmy np. Fotona, Lokki czy MC Laser, kombajnów zawierających zwykle: Nd :YAG i Er:YAG lub Nd:YAG wraz z którymś z biostymulatorów, zwykle generującym dł. fali w zakresie światła czerwonego.
Jakie są zalety kombajnu?
Na pewno jest tańszy, o ok. 20% niż poszczególne lasery oddzielnie. Po drugie zajmuje mniej miejsca, co w gabarytach większości gabinetów ma duże znaczenie i bezpośrednio rzutuje na ergonomię pracy. Najważniejsze jednak jest to, że takie urządzenie spełnia praktycznie wszystkie oczekiwania lekarza.
A wady?
W przypadku awarii np. systemu chłodzenia czy zasilania wszystkie lasery w danym gabinecie są wyłączone z pracy. W jednostkach zawierających więcej niż jeden gabinet nie ma też możliwości używania jednocześnie kilku laserów przy różnych fotelach, ponieważ są one połączone w jedną całość kombajn.
Kombajny jednak ze względu głównie na atrakcyjną cenę powszechnie się przyjmują. Np. urządzenie zawierające laser Nd:YAG, który po uruchomieniu dodatkowej opcji może pracować jako biostymulator w podczerwieni wraz z laserem typowo biostymulacyjnym, generującym falę o długości 670nm stanowią jednolity system laserowy, zapewniający możliwość wykonywania większości zabiegów w stomatologii czyniąc te urządzenie bardzo atrakcyjnym. Najbardziej jednak popularnym połączeniem w grupie kombajnów pozostaje fuzja lasera Nd:YAG z Er:YAG, połączenie to jest szczególnie atrakcyjne ze względu na uwarunkowania finansowe.
Rola kombajnów laserowych w stomatologii będzie na pewno wzrastać, chociażby ze względu na to, że w polskim systemie dominuje w większości model pojedynczych gabinetów. Ideałem byłby na pewno unit laserowy zawierający wszystkie lasery stosowane w stomatologii, dający przez to możliwość nieograniczonych aplikacji. Należy mieć nadzieję, że producenci sprostają rosnącym wymaganiom i rozwojowi stomatologii laserowej.
Zakup lasera, szczególnie wysokiej mocy jest zawsze wyzwaniem dla lekarza stomatologa, wyzwaniem zmuszającym do ciągłego pogłębiania wiedzy, wychodzącej poza zakres stomatologii konwencjonalnej.

Piśmiennictwo:
1. Bladowski M., Czelej G., Lasery terapeutyczne w stomatologii., Wyd. G. Czelej - Lublin 1995.
2. Cobb C. M., McCawley T. K., Killoy W. J., A preliminary study on the effects of the Nd:YAG laser on root surfaces and subgingival microflora in vivo. J Periodontol, 1992; 63(8)
3. Cobb C. M., McCawley T. K., Killoy W. J., Effects of Nd:YAG laser use on root surfaces in vivo. J Dent Res 1992; 71: 299-31.
4. Fiedor P., Kęcik T. i wsp., Zarys klinicznych zastosowań laserów. Wyd. Ankar, W-wa, 1995.
5. Garber D. A., Dental lasers - myths, magic and miracles. Part I: introduction to lasers in dentistry. J. Clin. Laser Med. Surg., 1991, 7: 448-454.
6. Goldman L., Background to laser medicine  history, principles, and safety. In Goldman (ed): Laser Nonsurgical Medicine, Lancaster, PA: Technomic Publishing Co, Inc, 1991.
7. Midda M., Laser in Periodontics. J. Period. Cl. Investig., 1992
8. Miserendino L.J., Pick R.M., Lasers in Dentistry. Quintessence Publishing Co, Inc Chicago, 1995.
9. Myers T.D., Myers W.D., The use of the laser for debridement of incipient caries. J Prosthet Dent, 1985, 53: 776-779.
10. Myers T.D., Effects of a pulsed Nd:YAG laser on Enamel and Dentin, Proceedings of Laser Surgery. SPIE vol. 1200, 1990.
11. Myers T.D., Lasers in dentistry. Thier applications in Clinical practice. J. Am. Dent. Association, vol.122, 1991, pp 46-50.
12. Myers T.D., Myers W.D., In vivo carries removal utilizing the Nd:YAG laser. J. Mich. Dent. vol. 68, 1991, pp 309-402.
13. Myers T.ĘD., Myers W.ĘD., In vivo caries removal. Cal. Dent. J., 1988; 16: 9-11.
14. Pokora L., Lasery w stomatologii. Wyd. Laser Instruments, W-wa, 1992.
15. Zakariasen K. L., Boran T., MacDonald R., The emerging role for lasers in endodontics and other areas of dendistry. Alpha Omega Sci., 1990; 83: 65-67