Różnice w efektach depilacji laserowej na twarzy u kobiet, w porównaniu z innymi okolicami ciała

Differences in the effects between laser women?s hair removal for face and other parts of the body

Agata Mańkowska1
Zygmunt Adamski2
Wojciech Kasprzak1

1 Gabinet Lekarski Zakład Fizjoterapii Salus w Poznaniu
2 Zakład Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Zygmunt Adamski

Streszczenie

 W przeprowadzonych badaniach najliczniejszą grupę stanowiły kobiety, u których usuwano zbędne owłosienie na twarzy. Projekt obejmował badania długoterminowe, przeprowadzone rok po zakończeniu terapii, których celem było stwierdzenie czy uzyskany efekt jest trwały. Badania wykazały, że trwały efekt terapii zależny jest od depilowanej okolicy ciała. U kobiet mających zbędne owłosienie na twarzy prawdopodobieństwo uzyskania efektu trwałego jest mniejsze w porównaniu do depilacji innych okolic ciała. W celu utrzymania zadowalających rezultatów w tych przypadkach konieczna jest kontynuacja terapii. Niepełne efekty terapii okolic twarzy, które można określić jako częściową, czasową redukcję owłosienia, spowolnienie wzrostu i zmniejszenie grubości włosa oraz poprawę wyglądu skóry, nie powodują braku satysfakcji z przeprowadzonych zabiegów.

Słowa kluczowe: depilacja laserowa, depilacja laserowa twarzy, laser Nd:Yag

Abstract 

In the study the largest number of treated group were women with unwanted facial hair. The project was long-term and lasted over one year after the therapy was finished. Its aim was to determine whether the obtained results are permanent or temporary. Studies have shown that effects are dependent upon treated areas. The chances of long-term effects are lower in case of women with unwanted facial hair. In order to keep the desired effects, it is necessary to continue the therapy. However partial effects in case of unwanted facial hair that is partial and temporary reduction in hair growth and its thickness, or improvement in skin appearance still meet patients? satisfaction. 

Key words: laser hair removal, facial laser hair removal, laser Nd:Yag 

Wstęp

Z medycznego punktu widzenia, posiadanie nadmiernego owłosienia, jeśli nie jest objawem stanu chorobowego, nie stanowi problemu medycznego. Dla wielu osób stan ten może być przyczyną złego samopoczucia i mieć negatywny wpływ na jakość życia [1]. Wśród kobiet chcących pozbyć się zbędnego owłosienia można wyróżnić jednak grupę z objawami hirsutyzmu. Nadmierne owłosienie typu męskiego występuje w przebiegu hiperandrogenizmu. Włosy pojawiają się w takich okolicach, jak podbrzusze, twarz, okolice wokół otoczki gruczołów piersiowych, okolice mostka, pośladki, okolica lędźwiowo-krzyżowa oraz środkowe paliczki palców dłoni [2]. Przyczyn hirsutyzmu jest bardzo wiele, może być on manifestacją wielu chorób. Ważne jest więc ustalenie przyczyn tych zaburzeń oraz odpowiednie leczenie przyczynowe. M. Dalton wyróżnia kilka przyczyn hirsutyzmu: idiopatyczny, jatrogenny, związany z chorobami przysadki mózgowej, związany z chorobami tarczycy, związany z zaburzeniami funkcji jajników (PCOS, guzy jajnika wydzielające androgeny), związany z zaburzeniami funkcji nadnerczy (zespół Cushinga, wrodzone bloki enzymatyczne) [3]. Do najczęstszych przyczyn należy nadmierna produkcja androgenów w jajnikach (np. w zespole policystycznych jajników; polycystic ovary syndrome ? PCOS) lub w nadnerczach (np. wrodzony przerost kory nadnerczy). Stopień nasilenia hirsutyzmu określa się za pomocą skali Ferrimana-Gallweya. Każdą z dziewięciu badanych okolic ciała, najbardziej podatnych na działanie androgenów, ocenia się w skali od 0 (brak owłosienia) do 4 (męski typ). Następnie punkty dodaje się. Suma powyżej 8 uzyskanych przez kobietę punktów świadczy o patologii. Liczba punktów poniżej 8 uznawana jest za prawidłową w odniesieniu do rasy białej i czarnej [4].

Duży odsetek kobiet poddających się zabiegom depilacji laserowej okolic twarzy świadczy o tym, że zbędne owłosienie stanowi dla nich istotny problem. Dodatkowym czynnikiem powodującym frustrację wśród kobiet jest sam proces usuwania włosów. Kobiety zmagające się z problemem włosów na twarzy, w badaniach przeprowadzonych przez Liptona i wsp. określiły, że średnio aż 104 min w tygodniu poświęcają na likwidowanie tych włosów różnymi dostępnymi ?domowymi? metodami. Dwie trzecie ankietowanych kobiet przyznaje się do uporczywej kontroli wyglądu twarzy w lustrze oraz dotykając dłońmi [1]. Usuwanie włosów dostępnymi nielaserowymi metodami (golenie, wyrywanie, woskowanie, depilacja elektryczna, używanie kremów depilacyjnych) prowadzi w konsekwencji do powstawania problemów natury dermatologicznej oraz kosmetycznej w miejscach depilowanych. Najczęściej zgłaszane problemy to: zapalenie mieszka włosowego, wrastanie włosów, hiperpigmentacja i hipopigmentacja pozapalna, powstawanie zmian trądzikowych. U pacjentek, które wielokrotnie przeszły zabiegi usuwania włosów metodą elektrolizy często obserwuje się blizny zanikowe. Wszystkie te czynniki spowodowały, że najliczniejszą grupę wśród osób obserwowanych w prezentowanej pracy stanowiły pacjentki, u których wykonano zabiegi w okolicy twarzy. Podobny rozkład pacjentów, ze względu na okolicę depilowaną, odnotowano w analizach przeprowadzonych przez Styczyńskiego i wsp. na podstawie badań ankietowych [5]. 

W przypadku depilacji laserowej istotnym czynnikiem decydującym o powodzeniu terapii jest kolor włosa. Efekt termiczny wywołany w strukturze docelowej zależny jest od stopnia wysycenia specyficznym chromatoforem. W przypadku depilacji laserowej chromatoforem jest melanina [5, 7, 8, 9, 10, 11]. Koncepcje dotyczące metodyki usuwania włosów sugerują, że komórki macierzyste wybrzuszenia, brodawki i macierz włosa muszą być naświetlane laserem w anagenowej fazie włosa [10, 11]. Jeśli uszkodzenie w tej fazie cyklu nie jest całkowite, włos będzie przechodził w fazę telogenu (będzie wypadać, a następnie odrastać). Czynnik ten powoduje, że już po pierwszym leczeniu wszystkie mieszki włosa mogą zostać zsynchronizowane w fazie wzrostu, zapewniając pacjentowi tymczasową redukcję owłosienia. Mieszek włosowy będzie następnie wracać do anagenu opartego na naturalnym cyklu włosa. Powszechne przekonanie, że podstawą laserowego usuwania włosów jest całkowita destrukcja mieszków włosowych został podważony przez Orringera. Jego badania wykazały, że nie obserwuje się gwałtownych zmian immunohistochemicznych w mieszkach włosowych. Można na tej podstawie wnioskować, że pożądane efekty terapeutyczne w postaci uszkodzenia mieszka włosowego mogą być wynikiem zmian czynnościowych komórek macierzystych [8, 9]. 

Zmiany zachodzące w mieszku włosowym są wynikiem selektywnej fototermolizy. Uszkodzenie struktur docelowych będzie miało miejsce wtedy, gdy zaabsorbują one energię w ilości zdolnej do wywołania uszkodzeń termicznych. Długość zastosowanej fali musi zapewnić selektywne pochłanianie energii przez struktury docelowe, większe niż tkanek otaczających oraz odpowiednią głębokość wnikania energii do tkanki [7, 13, 14]. W przypadku depilacji laserowej kluczowym chromatoforem jest melanina. Zakres długości fal zdolnych osiągnąć cel, jakim jest mieszek włosowy, mieści się w przedziale 630-1200 nm [7]. Fale te są szczególnie dobrze pochłaniane przez melaninę i mieszczą się w zakresie ?okna optycznego skóry?. Czas termicznej relaksacji mieszków włosowych wynosi 40-100 ms (dla włosów terminalnych o grubości 200-300 ?m) [10]. Czas trwania impulsu laserowego musi być równy lub krótszy niż czas termicznej relaksacji mieszka włosowego. W stosowanych obecnie urządzeniach laserowych mierzony jest on w dziesiątkach milisekund. 

Zabiegi usuwania nadmiernego owłosienia wykonywane są również przy użyciu urządzeń IPL z zastosowaniem głowicy emitującej niekoherentną wiązkę światła w zakresie 600-980/1200 nm [9, 16, 17]. 

W odniesieniu do laserowego usuwania włosów istotne jest określenie ?permanentna utrata włosów?. Derickx i wsp. zaproponowali definicję permanentnej utraty włosów jako znaczną redukcję w liczbie włosów terminalnych po leczeniu, która jest stabilna przez okres dłuższy niż kompletny cykl wzrostu mieszków włosowych w danej części ciała. Jeśli włosy nie odrosną po tym czasie, należy uznać, że zostały usunięte na stałe. Sugeruje się, aby okres określany jako ?permanentny? został wydłużony o kolejne 6 miesięcy, bowiem w tym czasie mieszki włosowe mogą również zregenerować się i wejść ponownie w normalny cykl wzrostu włosa [8]. Termin ?czasowa utrata owłosienia? określa natomiast sytuację, kiedy okres opóźnienia wzrostu włosa utrzymuje się przez okres zgodny z fazą telogenu [7, 8, 18]. 

Pacjenci mają zróżnicowane oczekiwania odnośnie do wyników terapii. Permanentna utrata owłosienia nie jest możliwa u każdego pacjenta. Obecnie wiadomo, że w celu uzyskania optymalnych efektów depilacji należy przeprowadzić serię zabiegów. Ilość wykonanych zabiegów w serii uzależniona jest od wielu czynników, dlatego zakres spodziewanych rezultatów można przedstawić pacjentom jako: zmniejszenie liczby włosów, zmniejszenie grubości włosów, spowolnienie odrostu, poprawa wyglądu skóry. 

Tabela 1. Urządzenia laserowe stosowane do usuwania nadmiernego owłosienia [5, 9, 10, 11, 15]
Table 1. Laser equipment used for hair removal [5,9,10,11,15]

Cel pracy 

Celem pracy jest przedstawienie problemów i porównanie efektów długoterminowych uzyskiwanych po zabiegach laserowego usuwania owłosienia na twarzy oraz w innych okolicach ciała u kobiet. 

Materiał i metoda

 Prezentowany artykuł jest częścią projektu badawczego z lat 2006-2010, w którym uczestniczyło łącznie 152 osoby, w tym 134 kobiety, 16 mężczyzn, 2 osoby transseksualne. W tym badaniu przeprowadzono łącznie 290 serii zabiegów laserowego usuwania włosów w różnych okolicach ciała. W badanej grupie pacjentów znalazły się także osoby, które zdecydowały się na przeprowadzenie zabiegów w jednej lub więcej okolicach ciała.

Tabela 2. Liczba serii zabiegów przypadająca na poszczególne okolice ciała
Table 2. Number of treatment series per particular body part

Największą grupę uczestniczącą w projekcie stanowiły kobiety, u których zabiegi przeprowadzono w okolicy twarzy. W badaniu uczestniczyło 66 kobiet (urodzonych w latach 1952-1990), co stanowi 43% całej badanej grupy. U tych kobiet przeprowadzono też najwięcej serii zabiegowych (tab. II). Ze względu na różne efekty uzyskiwane w poszczególnych okolicach twarzy, pacjentki oceniały osobno takie partie, jak: wąs, broda, boki twarzy, podbródek i policzki. Jednak w projekcie badawczym w ogólnej analizie statystycznej nie uwzględniono tego podziału. Łącznie w okolicy twarzy przeprowadzono 123 serie zabiegowe. Ilość serii zabiegowych oraz zabiegów wykonanych w poszczególnych partiach twarzy przedstawiono w tabeli III. 

U 33 kobiet poddanych zabiegom depilacji twarzy stwierdzono stopień nasilenia hirsutyzmu wskazujący na patologię (powyżej 8 punktów w skali Ferrimana-Gallweya). 

Tabela 3. Liczba serii zabiegów przypadająca na poszczególne okolice twarzy
Table 3. Number of treatment series per particular part of face

Table 4. Rozkład grupy ze względu na liczbę depilowanych okolic twarzy
Table 4. Group distribution based on the number of hair removal on facial areas

Tabela 5. Parametry lasera Nd:YAG o długości fali 1064nm zastosowanego do depilacji laserowej
Table 5. Parameters of Nd:YAG laser (wavelight: 1064 nm) used for laser hair removal

Metody badawcze 

 Projekt części pracy dotyczącej zabiegów depilacji laserowej składał się z następujących etapów: ocena stanu podmiotowego i przedmiotowego przed zabiegami, wykonanie serii zabiegów depilacji laserowej, ocena efektów po trzecim i każdym kolejnym zabiegu, ocena efektów długoterminowych oraz analiza statystyczna.

Badania podmiotowe i przedmiotowe przeprowadzono na podstawie kwestionariusza uwzględniającego następujące dane: rok urodzenia, płeć pacjenta, fototyp skóry według skali Fitzpatricka [12], objawy hirsutyzmu w przypadku kobiet według skali Ferrimana-Gallweya [3], okolica poddana zabiegom, określenie stanu skóry przed rozpoczęciem zabiegów, określenie koloru włosa, określenie stopnia nasilenia owłosienia. Przed przystąpieniem do zabiegów pacjent oraz badacz oceniali niezależnie stopień nasilenia owłosienia według 10-punktowej skali analogowo-wzrokowej VAS dla każdej okolicy poddawanej. Pacjent odpowiadał na pytanie, w jakim stopniu (w skali od 1 do 10) określa stopień nasilenia owłosienia. Zgodnie z zaproponowaną skalą 1 punkt określa brak niepożądanego owłosienia, natomiast ocena 10 określa maksymalne jego nasilenie. W przypadku pacjentów, u których stosowano zabiegi depilacji laserowej na więcej niż jedną okolicę ciała, każda z nich podlegała osobnej ocenie. W przypadku zabiegów w okolicy twarzy, przed każdym zabiegiem sporządzano fotografię wideodermatoskopem FotoFinderdermoskope II i wykorzystując program komputerowy Moleanalyzer. 

Zgodnie z założeniami projektu oraz metodyką przeprowadzanych zabiegów depilacji laserowej do badań zakwalifikowano pacjentów, spełniających następujące kryteria: 
ƒƒ wiek powyżej 18 lat; ƒƒ pisemna zgoda na wykonanie zabiegu i uczestnictwo w badaniu; ƒƒ prawidłowa reakcja skóry po wykonaniu testu laserowego; ƒƒ wszystkie zabiegi depilacji laserowej wykonane tym samym typem urządzenia laserowego Nd:Yag Extreme LP ESCL-2211-01064/30J V1 (ESLT); ƒƒ wykonano co najmniej trzy zabiegi; ƒƒ zabieg był wykonywany przynajmniej miesiąc po terminie ostatniej depilacji woskiem lub depilatorem mechanicznym; ƒƒ kolor włosów umożliwiający uzyskanie efektu terapii: czarny, brązowy i jasnobrązowy (wg skali Fischera i Sallera L-Y) [6]; ƒƒ przerwy pomiędzy zabiegami pierwszym, drugim i trzecim nie były większe niż 12 tygodni; ƒƒ przerwy pomiędzy kolejnymi zabiegami nie były większe niż 52 tygodnie; ƒƒ różnica między oceną stopnia nasilenia owłosienia wg skali VAS dokonana przez pacjenta i badacza nie była większa niż 3 punkty.

Przeciwwskazania do zabiegu: ciąża, świeża opalenizna, aktualne przyjmowanie leków zwiększających wrażliwość na światło oraz stosowanie doustnych retinoidów w ciągu 12 miesięcy poprzedzających zabieg, wcześniejsze poddanie się zabiegom medycznym i kosmetycznym, mogącym wpływać na przebieg terapii w miejscu planowanej depilacji laserowej, np. peelingi medyczne, liczne znamiona barwnikowe w obszarze poddawanym zabiegowi. 

Metodyka zabiegów 

W celu wywołania zmian w strukturach włosa odpowiedzialnych za jego wzrost wykonywano serię zabiegów laserowych. Przeprowadzano przynajmniej trzy zabiegi w odstępach czasowych dostosowanych do fazy anagenowej wzrostu włosa (od 4 do 12 tygodni). Zgodnie z tą zasadą odstępy między zabiegami ustalono indywidualnie dla każdego pacjenta zależnie od okolicy oraz cech indywidualnych. Odstępy pomiędzy kolejnymi zabiegami wyznaczano indywidualnie (od 4 do 52 tygodni), zależnie od efektów uzyskanych w poprzednim etapie terapii. Okresy te najczęściej stopniowo ulegały wydłużeniu.

A. Pacjentka przed zabiegiem depilacji okolicy brody Patient before removal on the chin.	B. Pacjentka miesiąc po trzecim zabiegu Patient one month after the third treatment
C. Pacjentka miesiąc po szóstym zabiegu Patient one month after the sixth treatment	D. Pacjentka sześć miesięcy po siódmym zabiegu Patient six months after the seventh treatment

A. Pacjentka przed zabiegiem depilacji okolicy brody Patient before hair removal on the chin	B. Pacjentka miesiąc po szóstym zabiegu The patient one month after the sixth treatment	C. Pacjentka dziewięć miesięcy po siódmym zabiegu Patient after nine months after the seventh treatment

Energia wiązki laserowej regulowana była w przedziale od 20 J do 30 J w impulsie. Średnica zastosowanej wiązki regulowana była za pomocą soczewki skupiającej, znajdującej się w aplikatorze lasera w przedziale 5-10 mm. Podczas wszystkich zabiegów stosowano taki sam czas trwania impulsu (40 ms). Gęstość energii dostosowywano do fototypu skóry, koloru i grubości włosa oraz indywidualnej wrażliwości pacjenta (40-70 J/cm2). W celu ochrony naskórka przed działaniem urazu termicznego oraz zmniejszeniem dolegliwości bólowych stosowano urządzenie Cryo 5 (Zimmer Elektromedizin), wykorzystujące nawiew zimnego powietrza. Zabieg polegał na równomiernym, jednokrotnym lub wielokrotnym pokryciu wiązką laserową powierzchni skóry poddawanej zabiegowi.

Ocena efektów terapii 

Zgodnie z metodyką badania, po trzecim i każdym kolejnym zabiegu pacjent dokonywał oceny efektów terapii. Pacjent oceniał zmianę w ilości włosów wyrażoną w procentach w odniesieniu do stanu przed zabiegami. Ocena czynników mających wpływ na zadowolenie z przeprowadzonych zabiegów depilacji laserowej oparta była na subiektywnych odczuciach pacjenta. W większości przypadków ocena efektów zabiegów przez badacza była niemożliwa. Do zabiegu pacjenci zgłaszają się z włosami dokładnie usuniętymi z powierzchni skóry za pomocą maszynki do golenia włosów. Większość pacjentek, szczególnie przeprowadzających zabiegi w okolicy twarzy, nie godziła się również na posiadanie nawet niewielkiego odrostu na powierzchni skóry. Dokładne zgolenie włosów przed wizytą w gabinecie uniemożliwia ocenę ich ilości przez badacza. W związku z tym faktem ocena efektów zabiegów dokonana została na podstawie informacji pozyskanych od pacjenta.

Efekty odległe zabiegów (efekt długoterminowy) analizowano po roku od zakończenia terapii, na podstawie informacji pozyskanych od pacjenta. Pacjent oceniał zmianę w ilości włosów wyrażoną w procentach w stosunku do stanu przed zabiegami. Ocena efektów długoterminowych miała na celu stwierdzenie czy przeprowadzony proces terapeutyczny miał charakter trwałej zmiany.

A. Pacjentka przed zabiegiem depilacji okolicy brody i podbródka (blizny spowodowane wcześniej wykonanym zabiegiem elektrolizy) Patient befote treatment of hair removal on the chin and on the chin area(scar tissue caused by the previously electrolysis treatment)	B. Pacjentka miesiąc po trzecim zabiegu Patient one month after sixth treatment
C. Pacjentka miesiąc po szóstym zabiegu Patient one month after the sixth treatment	D. Pacjentka sześć miesięcy po siódmym zabiegu (pomiędzy zabiegami pacjentka usuwała mechanicznie włosy tylko z okolicy brody, cienkie włosy okolicy podbródka nie wymagają usuwania) Patient six months after the seventh treatment (between treatments patient mechanically removes hair from beard area, thin hair around the chin does not require removal)

Analiza statystyczna

 Analiza statystyczna otrzymanych wyników została przeprowadzona za pomocą oprogramowania Statistica 9,0 PL? oraz Excel 2007?. We wszystkich przeprowadzonych testach przyjęto za istotny statystycznie poziom ufności p ? 0,05.Analizy jakościowe poprzedzono testami danych wejściowych. Użyto testów Kołmogorowa- ?Smirnowa z poprawką Lillieforsa. Testy wykazały, że charakter poszczególnych grup nie ma rozkładu normalnego, dlatego do analizy i oceny wyników zastosowano testy nieparametryczne. W analizie wykorzystano obliczenia: mediany (środkowej wartości pomiaru), kwartyla górnego i dolnego (rozstępu kwartalnego), minimum oraz maksimum pomiaru. Wyniki analiz przedstawiono za pomocą wykresów typu ?ramka-wąsy?, w których punkt centralny oznacza środkową wartość pomiaru, ramka ? rozstęp kwartylny, a wąsy ? zakres od minimum do maksimum wartości pomiarowych.

A. Pacjentka przed zabiegiem depilacji okolicy brody i podbródka Patient before treatment of hair removal on the chin and on the chin area	B. Pacjentka miesiąc po trzecim zabiegu Patient one month after the third treatment
C. Pacjentka miesiąc po szóstym zabiegu Patient one month after the sixth treatment	D. Pacjentka miesiąc po siódmym zabiegu Patient one month after the seventh treatment

A. Pacjentka przed zabiegiem depilacji okolicy górnej wargi Patient before treatment of hair removal of upper lip area	B. Pacjentka miesiąc po trzecim zabiegu Patient one month after the third treatment

Wyniki

Na pierwszym etapie badań statystycznych przeanalizowano efekty depilacji laserowej w grupie pacjentek poddanych zabiegom depilacji twarzy. Ilość pomiarów ulegała zmniejszeniu po kolejnych zabiegach, ponieważ terapię zakończyły osoby, które we własnej ocenie uzyskały efekt satysfakcjonujący, terapia nie przyniosła zadowalających w ich ocenie efektów z innych powodów, np. ekonomicznych, zdrowotnych. Wpływ na liczebność grupy miał fakt rozpoczęcia zabiegów w różnym czasie obejmującym lata 2006- ?2009. 

Wykres 1. Wyniki ubytku włosów w stosunku do stanu przed zabiegami w okolicy twarzy
Diagram 1. Results in hair reduction on face with comparison to condition before treatments

 Wyniki analizy statystycznej redukcji owłosienia u pacjentek, u których wykonano zabiegi w okolicy twarzy przedstawiono w tabeli VI oraz na wykresie 1. Po trzecim i czwartym zabiegu uzyskano takie same pomiary środkowej wartości oraz rozstępu kwartylnego. Mediana wyniosła 40%, natomiast rozstęp 30-50%. Zanotowane maksimum to 80% i 90%, natomiast minimum 0%. Po piątym i szóstym zabiegu mediana wyniosła 50%, rozstęp kwartylny 30-70%, minimum pozostało nadal zerowe, a maksimum 90%. Po siódmym zabiegu środkowy pomiar wyniósł również 50%, ale rozstęp kwartylny przesunął się do wartości 40-70%. Po ósmym, dziewiątym i dziesiątym zabiegu mediana wzrosła do wartości 70%. Rozstęp kwartylny wynosił 50-80%, ale w tej grupie znalazły się również osoby, które po tych zabiegach uzyskały efekt 90%.

Tabela 6. Wyniki ubytku włosów w stosunku  do stanu przed zabiegami w okolicy twarzy
Table 6. Results in hair reduction on face with comparison to contdition before treatments

W czasie trwania projektu badawczego przeprowadzono łącznie 290 serii zabiegowych. Zgodnie z założeniami projektu, rok po ostatnim zabiegu, jeśli pacjent nie zgłosił się na ponowny zabieg, proces terapeutyczny uważano za zakończony. W grupie pacjentów objętych badaniem wykonano 148 serii zabiegowych, które uznano za zakończone. W pozostałych przypadkach pacjenci nadal kontynuowali terapię lub nie minął rok od ostatniego przeprowadzonego zabiegu. Z grupy pacjentów, którzy zakończyli terapię, informacje o efektach długoterminowych otrzymano w 138 przypadkach. W pozostałych przypadkach (10 serii zabiegowych), z przyczyn niezależnych od badacza nie uzyskano informacji o efektach długoterminowych.

Tabela 7. Wyniki efektu długoterminowego po zakończeniu serii
Table 7. Long-term effect results after the end of the series

Wykres 2. Rozkład grupy z uwzględnieniem informacji o długoterminowym efekcie końcowym
Diagram 2. Group distribution including information about long-term result

Na wykresie 2 i w tabeli VII przedstawiono rozkład badanej grupy z uwzględnieniem informacji, w jaki sposób pacjenci ocenili efekt terapii. Analiza statystyczna wykazała, że aż 69 serii zabiegowych zakończono z 90% efektem redukcji owłosienia w stosunku do stanu przed terapią i 4 serie z efektem 100%. Dwadzieścia sześć serii zakończono efektem 80% redukcji owłosienia i 22 serie 70% redukcji. W grupie badań długoterminowych byli również pacjenci, którzy efekt terapii ocenili na 0%, co oznacza, że wykonanie przynajmniej trzech zabiegów nie przyniosło poprawy (wykres 3). Biorąc pod uwagę rozkład uzyskanych efektów, najliczniejszą grupę (87% całej grupy badań długoterminowych) stanowią osoby, które uzyskały efekt ? 70% redukcji owłosienia. U pacjentów, u których uzyskano taki efekt, przeprowadzono od 4 do 9 zabiegów. W grupie badań długoterminowych maksymalna ilość przeprowadzonych zabiegów to 9. U żadnej z osób uczestniczących w projekcie badawczym, która wykonała więcej niż 9 zabiegów nie zbadano efektu długoterminowego. 

Tabela 8. Liczba serii zabiegowych w całej grupie oraz w grupie badań długoterminowych z podziałem ze względu na depilowaną okolice
Table 8. Number of treatments series in the whole group and in the long-term effect group with division for hair removal areas

|
Wykres 3. Wyniki efektu długoterminowego 
Diagram 3. Long-term effect results

W tabeli VIII przedstawiono całą grupę pacjentów biorącą udział w badaniu oraz grupę, która zakończyła terapię ze zbadanym efektem długoterminowym. W tej części analizy statystycznej został uwzględniony podział grup ze względu na depilowaną okolicę. Zabiegi depilacji laserowej na twarzy rozpoczęły pacjentki, u których wykonano 123 serie zabiegowe, co stanowiło 42% całej grupy badanej. Efekt długoterminowy zbadano w tej okolicy po zakończeniu 19 serii zabiegowych, co stanowi tylko 13% grupy badań długoterminowych. Widać bardzo dużą różnicę w tych rozkładach. Pacjentki, u których nie zmierzono efektu długoterminowego nadal kontynuują terapię (przynajmniej raz do roku wykonuje się zabieg). Największą liczbę badań długoterminowych uzyskano w okolicy tzw. linii bikini i wzgórka łonowego (34%), a następnie łydek (22%). W obu tych grupach zakończono najwięcej serii. Najmniej serii zakończono w depilacji okolicy twarzy.

Omówienie

Na podstawie zebranych w badaniu danych można stwierdzić, że najliczniejszą grupę stanowiły pacjentki, u których przeprowadzono zabiegi depilacji w okolicy twarzy. W tej grupie przeprowadzono najwięcej zabiegów w serii, zbadano tu najmniej efektów długoterminowych. Także w tej grupie znajdowało się najwięcej pacjentek, u których efekt długoterminowy oceniono na 0%. Z obserwacji wynika, że efekty depilacji twarzy zależą również od jej okolicy. Najczęściej trwały efekt uzyskiwano w okolicach, takich jak bikini i łydki.

Z informacji uzyskanych od pacjentek wynika, że nieuzyskanie efektu długoterminowego nie powoduje braku satysfakcji z przeprowadzonych zabiegów. Uwzględniając wszystkie uzyskane rezultaty można stwierdzić, że pomimo potrzeby ciągłej kontynuacji terapii pacjentki deklarują wysoki poziom satysfakcji. Czasowa utrata znacznej ilości włosów obserwowana pomiędzy zabiegami, spowodowana indukowaniem fazy telogenu oraz wolniejszy wzrost włosa, ogranicza konieczność stosowania innychmetod depilacji (golenie, kremy depilacyjne). Poza tym pacjentki deklarują, że odrastające włosy są znacznie cieńsze i mniej widoczne na skórze. Czynniki te wpływają na poprawę wyglądu skóry oraz rzadsze występowanie problemów dermatologicznych.

Z przeprowadzonych badań wynika, że po uzyskaniu redukcji owłosienia na poziomie 70% pacjentki kontynuują terapię, natomiast przerwy pomiędzy zabiegami wydłużają się. W niektórych przypadkach pacjentki deklarują potrzebę wykonania zabiegu raz na 3-6 miesięcy, a niekiedy nawet raz w roku. Podobnie sugerują Lévy i wsp., we wnioskach z przeprowadzonych badań określają, że prawdopodobnie powodem satysfakcji jest opóźnienie we wzroście włosa u pacjentek z objawami hirsutyzmu [19]. Badania satysfakcji z wykonanych zabiegów depilacji przeprowadzone przez Loo i wsp. wśród kobiet z objawami hirsutyzmu dowiodły, że pacjentki wykazywały wysoki poziom zadowolenia, mimo że nie uzyskały całkowitej trwałej redukcji włosów na twarzy [20]. W ciągu dziesięciu lat własnych obserwacji długotrwałych efektów zabiegów, zdarzały się również takie osoby, u których zgodnie z obowiązującą terminologią uzyskano efekt trwały, jednak po paru latach zgłosiły się ponownie na terapię z powodu pojawienia się włosów. 

Spośród kobiet poddanych zabiegom depilacji laserowej w okolicy twarzy u ponad 45% stwierdzono cechy hirsutyzmu wskazujące na patologię. Wszystkie pacjentki z punktacją powyżej 8, które wcześniej nie podjęły leczenia, były kierowane na konsultacje lekarskie. Aż 89% pacjentek z objawami hirsutyzmu konsultowało wcześniej przyczyny nadmiernego owłosienia, jednak u ponad 75% spośród nich nie stwierdzono ewidentnych przyczyn nadmiernego owłosienia (hirsutyzm idiopatyczny). W przypadku pacjentek leczonych farmakologicznie rodzaj terapii stosowany przez lekarza ginekologa i/lub endokrynologa może mieć wpływ na efekt depilacji laserowej. Ze względu na brak jednoznacznych danych dotyczących rodzaju stosowanej terapii farmakologicznej, przerwy w leczeniu, zmiany stosowanych leków, czynniki te w ocenie efektów zabiegów depilacyjnych nie zostały uwzględnione. Z obserwacji wynika, że u pacjentek, u których stosowano regularnie farmakoterapię, uzyskiwano lepsze efekty. Badanie efektów połączenia terapii farmakologicznej z terapią laserową wymaga dalszych obserwacji. Obecnie uważa się, że laserowa depilacja u pacjentek z objawami hirsutyzmu powinna być prowadzona równocześnie z terapią farmakologiczną. Farmakoterapia bez laseroterapii nie zapewni pacjentce szybkiej utraty niepożądanego owłosienia, z kolei laserowa depilacja nie będzie w pełni skuteczna bez leczenia farmakologicznego [3]. O zależnościach tych pacjentka powinna być poinformowana przed podjęciem terapii laserowej.

Zgłaszane różne rezultaty depilacji w poszczególnych partiach twarzy przez pacjentki, u których wykonano depilację na więcej niż jednej okolicy wskazuje, że na rezultaty zabiegu mogą mieć wpływ dodatkowe czynniki niezależne od czynników wywołujących objawy hirsutyzmu. Z obserwacji wynika, że najlepsze i najszybsze efekty uzyskuje się zazwyczaj w bocznych partiach twarzy oraz okolicach podbródka. Nieco gorsze na brodzie, a najgorsze na górnej wardze. Związane jest to prawdopodobnie z głębokością, na której usytuowane są mieszki włosowe. Nie obserwowano natomiast zależności efektu zabiegu od grubości włosa w tych okolicach. Przykładowo włosy na bokach twarzy, zarówno cienkie, jak i grube równie dobrze reagowały na terapię. Z zabiegów na okolicę wąsa, niezależnie od grubości posiadanych włosów, pacjentki były najmniej zadowolone. Poczynione obserwacje wymagają dalszego wyjaśnienia oraz badań. 

 Wyniki wskazują, że prawdopodobnie u większości pacjentek, u których przeprowadzano zabiegi w okolicy typowej dla owłosienia męskiego, takiej jak twarz, nie jest możliwe uzyskanie trwałych efektów na wysokim poziomie. W celu utrzymania zadowalających rezultatów w większości przypadków należy kontynuować terapię. Potwierdzeniem tej tezy jest ilość zabiegów i czas trwania terapii w tych grupach. Odpowiedź na pytanie: ?czy przerwanie terapii, po osiągnięciu efektu na określonym poziomie, powoduje utrzymanie się tych rezultatów przez dłuższy czas?? ? wymaga odrębnych badań. Uzyskane w tym projekcie wyniki są niejednoznaczne, sprawdzenie tej tezy wymaga przeprowadzenia znacznie większej ilości obserwacji.

Wnioski 

• Trwały efekt laserowej ƒƒ depilacji zbędnego owłosienia jest zależny od okolicy ciała. ƒƒ
• U kobiet mających włosy na twarzy prawdopodobieństwo uzyskania trwałego efektu jest mniejsze niż w innych okolicach. ƒƒ
• Uzyskane na twarzy efekty można określić jako częściową, czasową redukcję owłosienia,spowolnienie wzrostu i zmniejszenie grubości włosa, poprawę wyglądu skóry. ƒƒ
• Niepełne efekty terapii depilacji laserowej twarzy nie powodują braku satysfakcji z przeprowadzonych zabiegów u pacjentek, które kontynuują zabiegi.

Piśmiennictwo 

 1. Lipton M.G., Sherr L., Elford J., Rustin M.H., Clayton W.J.: Women living with facial hair: the psychological and behavioral burden. J Psychosom Res 2006, 6, 161-8.

2. Wilk M., Adamski Z.: Choroby włosów i owłosionej skóry głowy, [w:] Dermatologia dla kosmetologów. Adamski Z., Kaszuba A. (red.). Wydanie II, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

3. Szpringer E.: Dermatologiczne konsekwencje hiperandrogenizmu u kobiet z PCOS. Leczenie zaburzeń funkcji jednostki włosowo-łojowej: hirsutyzmu. DermatolEstet 2009, 11, 79-81.

4. Rosenfild R.L.: Co każdy lekarz powinien wiedzieć o zespole policystycznych jajników. Dermatologia i kosmetologia praktyczna. 2008, 3, 10-7.

5. Styczyński P., Oblong J., Ahluwalia G.S.: Removal of unwanted facial hair, [w:] Cosmetic applications of laser and light ? based system. Ahluwalia G.S. (ed). William Andrew Inc. 2009.

6. Prokopec M., Glosová L., Ubelaker D.H.: Change in hair pigmentation in children from birth to 5 years in a central european population (Longitudinal Study). Forensic Science Communication 2000, 2. 

7. Anderson R.R., Ross E.V.: Oddziaływanie promieniowania laserowego z tkanką biologiczną, [w:]. Laserowa chirurgia kosmetyczna. Fitzpatrick R.E., Goldman M.P. (red.). Urban & Partner, Wrocław 2004.

8. Choi M.C., Dover J.S., Dierickx C.D., Grossman M.: Laserowe usuwanie owłosienia, [w:] Lasery i światło. Goldberg D.J. (red.). Tom I, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009.

9. Goldberg D.J.: Hair removal using light ? based system, [w:] Cosmetic applications of laser and light ? based system. Ahluwalia G.S. (ed.). William Andrew Inc. 2009.  10. Ko D., Lask G.P., Lowe N.J.: Hair removal, [w:] Laser in cutaneous and cosmetic surgery. Lask G.P., Lowe N.J. (ed). Churchill Livingstone 2000.

11. Olsen E.A.: Methods of hair removal. J Am Acad Dermatol 1999, 40, 143-55.

12. Sterry W., Paus R., Burgdorf W.: Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009.

13. Anderson R.R., Parrish J.A.: Selective photothermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983, 220, 524-527.

14. Sawcer D., Lowe N.J.: Laser physics for clinicians, [w:] Laser in cutaneous and cosmetic surgery. Lask G.P., Lowe N.J. (ed). Churchill Livingstone 2000.

15. Wanner M.: Laser hair removal. Dermatol Ther 2005, 18, 209-216.

16. Sadick N.S., Weiss R.A., Shea C.R., Nagel H., Nicholson J., Pietro V.C.: Long ? term photoepilation using a broad-spectrum intense pulsed light source. Arch Dermatol 2000, 136, 1336-40.

17. Toosi P., Sadighha A., Sharifian A., Razavi G.M.: A comparison study of the efficacy and side effects of different light sources in hair removal. Lasers Med Sci 2006, 21, 1-4.

18. Dierickx C.D., Grossman M.C., Farinelli W.A., Anderson R.R.: Permanent hair removal by normal mode ruby laser. Arch Dermatol 1998, 134, 837-42. 

19. Lévy J.L, Trelles M.A., de Ramecourt A.: Epilation with a long-pulse 1064nm Nd:YAG laser in facial hirsutism. J Cosmet Laser Ther 2001, 3, 175-9.

20. Loo W.J., Lanigan S.W.: Laser treatment improves quality of life of hirsute females. Clin Exp Dermatol 2002, 27, 439-41.

Lasery i inne źródła światła w terapii problemów skórnych 

Praca recenzowana

Streszczenie: Artykuł przedstawia metody stosowane we współczesnej terapii problemów skórnych i mechanizmy biologicznego oddziaływania specyficznych źródeł światła na tkanki. Przedstawiono zastosowanie laserów nisko- oraz wysokoenergetycznych w kosmetologii, dermatologii i medycynie estetycznej.

Słowa kluczowe: terapia laserami niskoenergetycznymi, laserowe usuwanie tatuaży, depilacja laserowa, laserowe usuwanie zmian naczyniowych

Summary: Paper presents methods used in modern therapy of skin problems and biological mechanism of tissue response to specific light sources. Describes use of low level laser and high energy lasers in cosmetology, dermatology and esthetic medicine.

Key words: low level laser therapy, laser tattoo removal, laser hair removal, laser vascular lesions removal

Skonstruowanie w 1960 roku pierwszego na świecie lasera przez Theodora Maimana stworzyło nowe możliwości, nie tylko w fi zyce i technice, ale również w medycynie. Słowo ?laser? to angielski akronim Light Amplifi cation by Stimulated Emission of Radiation; w bezpośrednim tłumaczeniu oznacza wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania. 

Z fizycznego punktu widzenia wiązka laserowa jest strumieniem światła mającym specyficzne właściwości: jest kierunkowa (kąt rozproszenia wiązki jest bardzo mały), monochromatyczna (wszystkie emitowane fale w wiązce mają tę samą długość) i koherentna, czyli spójna (wszystkie fale mają taką samą amplitudę oraz stałą w czasie różnicę faz).
Z punktu widzenia medycyny istotnymi wielkościami fi zycznymi są moc [W] oraz energia [J] wiązki laserowej. Te parametry mają istotny wpływ na efekty oddziaływania na naświetlane tkanki. Umowny podział przyjęty w medycynie dzieli lasery na niskoenergetyczne i wysokoenergetyczne. Lasery niskoenergetyczne emitują wiązkę laserową o mocy do 500 mW, natomiast lasery z wiązką powyżej tej wartości określa się jako wysokoenergetyczne.
Terapia laserami niskoenergetycznymi LLLT (Low Level Laser Therapy), określana również jako biostymulacyjna, powoduje pobudzenie procesów fi zjologicznych w tkance. Stosowane małe dawki światła nie powinny spowodować wzrostu temperatury tkanek o więcej niż 1°C.
Terapia laserami wysokoenergetycznymi powoduje uszkodzenia termiczne podgrzanych struktur w tkankach. Zależnie od wytworzonej w tkance temperatury oraz szybkości dostarczania energii może to być efekt w postaci koagulacji lub odparowania (1-3).
Absorpcja energii w tkance związana jest z obecnością w niej specyfi cznych fotoakceptorów, inaczej tzw. chromatoforów. Substancje takie jak woda, hemoglobina, melanina czy białka mają specyficzną zdolność pochłaniania energii światła laserowego o określonej długości. Dlatego w terapii laserowej ważne jest, oprócz mocy i energii, jaką długość fali emituje zastosowany laser. Woda i tkanki bogate w wodę najlepiej pochłaniają promieniowanie o długości fali poniżej 500 nm oraz powyżej 1200 nm.
Hemoglobina szczególnie dobrze absorbuje światło laserowe w granicach 500-590 nm, a melanina ? w bardzo dużym zakresie widma ? 350-1200 nm. Zakres widma, dla którego promieniowanie świetlne wnika najgłębiej, określany jest okienkiem terapeutycznym lub optycznym i zawarty jest w przedziale 650-1200 nm. Jest to zakres czerwieni i bliskiej podczerwieni (5, 6, 7). Podczerwień wnika do tkanki głębiej w porównaniu do czerwieni. Głębokość wnikania wiązki laserowej jest więc zależna od parametrów fizycznych oraz właściwości tkanki i obecności w niej specyfi cznych chromatoforów. Lasery głęboko wnikające w tkankę (w zakresie okna terapeutycznego) mogą być stosowane w celu oddziaływania na struktury położone w skórze właściwej, natomiast promieniowanie o mniejszej długości fali, ze względu na ograniczone wnikanie, tylko do oddziaływania na struktury położone powierzchniowo (6, 8).
W fototerapii stosowane są również źródła energii, które emitują światło nie mające cech światła laserowego. Należą do nich urządzenia emitujące wiązkę światła spolaryzowanego (wiązka takiego światła składa się z fali lub fal oscylujących tylko w jednej wybranej płaszczyźnie), ale nie koherentnego. Te źródła światła, podobnie jak lasery, mogą służyć do terapii zarówno nisko-, jak i wysokoenergetycznej.

Terapia niskoenergetyczna

W kosmetologii, dermatologii i medycynie estetycznej, podobnie jak w rehabilitacji, lasery oraz inne źródła energii niskoenergetycznej wykorzystywane są w celu pobudzenia procesów fizjologicznych.
Pomimo wielu publikacji w zakresie oddziaływania światła niskoenergetycznego na poszczególne struktury trudno jest jednoznacznie określić mechanizm działania na poziomie komórki i tkanki. Wiele badań odnosi się do poprawy wymiany elektrolitycznej pomiędzy wnętrzem a otoczeniem komórki, wpływu na aktywność enzymatyczną oraz zmian w strukturze substancji o charakterze ciekłokrystalicznym. W komórce dochodzi do zdynamizowania procesów metabolicznych oraz proliferacji. Zmiany na poziomie komórkowym powodują reakcje na poziomie tkanki. W tkankach obserwowane jest pobudzenie mikrokrążenia oraz wzrost angiogenezy. Niskoenergetyczne światło laserowe wpływa na procesy odpornościowe oraz stężenie niektórych hormonów (9). Oddziaływanie terapeutyczne wynika z reakcji wtórnych, które można przedstawić jako działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz stymulujące naturalne procesy fi zjologiczne (10).
Terapia niskoenergetyczna wpływa również na tworzenie i poprawę struktury włókien kolagenowych typu I i III (11). Kolagen typu I, zwany włóknistym, obecny w skórze właściwej, powoduje, że jest ona odporna na rozciąganie. Natomiast kolagen typu III, zwany siateczkowym, ogrywa istotną rolę w procesie gojenia. Pojawia się przed kolagenem typu I w trakcie zabliźniania się ran (12). Światło niskoenergetyczne przyspiesza również proliferację oraz zwiększoną aktywność fi broblasów (13). Efekt stymulacji włókien kolagenowych fi - broblastów ? działanie przeciwzapalne (wpływ na produkcję cytokin przez makrofagi) ? jest wykorzystywany w teterapii blizn i trudno gojących się ran i owrzodzeń. Badania wykazują, że naświetlanie laserem biostymulacyjnym korzystnie wpływa na wygląd blizny pooparzeniowej i pomaga uniknąć nadmiernego bliznowacenia. Oczywiście efekty leczenia w pewnych ranach są ograniczone, wtedy nie można liczyć na całkowite usunięcie. Blizny stają się bardziej miękkie i elastyczne, dochodzi do zmniejszenia świądu i bólu, struktura skóry ulega poprawie. W przypadku terapii laserem biostymulacyjnym znaczenie ma również czas, w którym rozpoczęto leczenie. Blizny nie starsze niż 12 miesięcy po serii zabiegów wykazują większą poprawę w porównaniu z bliznami starszymi (14).
Badania wykazały, że seria zabiegów niskoenergetycznymi źródłami światła znacząco zmniejsza liczbę aktywnych zmian trądzikowych (15). Mechanizm ten prawdopodobnie oparty jest na działaniu przeciwzapalnym. Ten sam mechanizm wykorzystywany jest również jako metoda wspomagająca leczenie stanów zapalnych w podologii. Przykładem może być leczenie stanów zapalnych wału okołopaznokciowego towarzyszących wrastaniu paznokci oraz trudno gojących się ran w zespole stopy cukrzycowej.

Terapia wysokoenergetyczna

Zastosowanie wyższych dawek energii powoduje w tkance działanie destrukcyjne. Za pomocą energii laserowej, bądź pochodzącej z innych wysokoenergetycznych źródeł światła, strukturę możemy zniszczyć poprzez wywołanie szeregu reakcji fotochemicznych, skoagulować czy odparować.
Większość terapii z użyciem źródeł wysokoenergetycznych opartych jest na mechanizmie działania związanym z teorią selektywnej fototermolizy. Do wywołania tego zjawiska w tkance niezbędne jest użycie takiego lasera lub innego źródła światła, które emituje falę dobrze pochłanianą przez naszą strukturę docelową oraz ma gęstość energii wystarczającą do wytworzenia odpowiedniej temperatury.
Istotą zjawiska SP jest wywołanie urazu termicznego w obszarze określonymco do lokalizacji i wielkości. Ogrzanie sąsiednich tkanek jest zmniejszone do minimum, co ogranicza ryzyko powstania blizn i innych działań niepożądanych (5, 6). Strukturą docelową może być melanina zawarta we włosie, hemoglobina zawarta w naczyniu czy barwnik tworzący tatuaż.
Obecnie laser i inne źródła światła wykorzystywane są powszechnie w kosmetologii, dermatologii czy medycynie estetycznej. Wymienione poniżej metody stały się popularną procedurą stosowaną w gabinetach:

1. depilacja laserowa,

2. usuwanie przebarwień,

3. korekta blizn i rozstępów skórnych,

4. usuwanie zmian naczyniowych,

5. usuwanie tatuaży,

6. odmładzanie skóry.

Ze względu na ramy artykułu zostaną omówione tylko niektóre z nich.

Depilacja laserowa

W przypadku depilacji laserowej czynnikiem decydującym o powodzeniu terapii jest kolor włosa. Efekt termiczny wywołany w strukturze docelowej zależny jest od stopnia wysycenia specyfi cznym chromatoforem. W przypadku depilacji laserowej chromatoforem jest melanina. Efekt depilacji osiąga się poprzez zniszczenie komórek macierzystych, odpowiedzialnych za wzrost włosa.
Fizjologicznie włos przechodzi kolejne fazy podczas wzrostu. Faza anagenowa (czyli intensywnego wzrostu włosa) charakteryzuje się tym, że łodyga oraz inne struktury zawierają największą ilość melaniny. Szansa na całkowite i nieodwracalne uszkodzenie wszystkich komórek macierzystych w tej fazie wzrostu jest największa. Jeśli wszystkie komórki macierzyste zostaną uszkodzone, włos nie odrośnie. Natomiast jeśli uszkodzenie tych struktur nie jest całkowite, włos przejdzie w fazę telogenu (faza spoczynku), wypadnie, a następnie odrośnie. Jest to związane z procesem powrotu takiego włosa do fazy anagenowej, opartego na naturalnym cyklu. Czynnik ten powoduje, że już po pierwszym zabiegu można uzyskać tymczasową redukcję owłosienia. Trwały efekt terapii uzyskuje się dzięki całkowitemu i nieodwracalnemu zniszczeniu struktur odpowiedzialnych za wzrost włosa. O trwałym efekcie można wnioskować około roku po zakończeniu terapii.
Zgodnie z zasadą selektywnej fototermolizy wybiórcze uszkodzenie struktur docelowych będzie miało miejsce wtedy, gdy tkanki zaabsorbują energię w ilości zdolnej do wywołania uszkodzeń termicznych. Długość zastosowanej fali musi zapewnić selektywne pochłanianie energii przez struktury docelowe większe niż tkanek otaczających, a także odpowiednią głębokość wnikania energii do tkanki. Zakres długości fal zdolnych osiągnąć cel, jakim jest mieszek włosowy, mieści się w przedziale 630-1200 nm. Fale te są szczególnie dobrze pochłaniane przez melaninę i mieszczą się w zakresie okna optycznego skóry. Obecnie do depilacji laserowej stosowane są trzy typy laserów (tab. 1).
W zabiegach depilacji laserowej czynnikami determinującymi efektywność terapii są kolor włosa oraz okolica ciała poddawana zabiegowi. Najlepsze efekty uzyskiwane są w przypadku włosów czarnych. 

Tab. 1. Typy laserów

Tab. 2. Lasery pracujące w trybie Q-Switched stosowane do usuwania tatuaży

Obserwacje wskazują, że w niektórych przypadkach zadowalające rezultaty, porównywalne do efektów uzyskiwanych dla włosów czarnych, można osiągnąć również w przypadku włosów zawierających mniejszą ilość melaniny. Jednakże aby osiągnąć taki efekt, należy przeprowadzić większą liczbę zabiegów. Jednocześnie należy podkreślić, że u niektórych osób mających włosy o małej zawartości melaniny można nie uzyskać znaczącej redukcji owłosienia. Niezależnie od koloru włosów u kobiet mających włosy w okolicy typowej dla owłosienia męskiego niekiedy trudno osiągnąć efekt trwały. Problem braku takiego efektu może być związwiązany z zaburzeniami hormonalnymi lub objawami hirsutyzmu, najczęściej o charakterze idiopatycznym. Lepsze efekty uzyskiwane są również w przypadku włosów o znacznej grubości (15-21) (fot. 1a, 1b).

Laserowe usuwanie zmian naczyniowych

W leczeniu zmian naczyniowych chromatoforem docelowym jest oksyhemoglobina, dla której maksimum absorpcji promieniowania przypada przy długości fali 418 nm, 542 nm, 577 nm. W zakresie długości fal 800- 1100 nm oksyhemoglobina wykazuje mniejszy stopień absorpcji w porównaniu z ww. długościami fali. Ze względu na dobrą przenikalność tego zakresu fal w głąb skóry, mieszczącą się w zakresie okna terapeutycznego, lasery znajdują również zastosowanie w terapii zmian naczyniowych. Energia świetlna jest pochłaniana przez oksyhemoglobinę i zamieniana w ciepło. Do krzepnięcia krwi wewnątrz naczynia dochodzi w temperaturze powyżej 70°C. Ciepło przenoszone zostaje na ściany naczynia, wywołując jego koagulację, co w rezultacie prowadzi do jego zamknięcia. 

Fot. 1a. Pacjentka z objawami hirsutyzmu przed zabiegami depilacji laserowej na twarzy	Fot 1b. Pacjentka z objawami hirsutyzmu po 6 zabiegach depilacji laserowej na twarzy	Fot. 2a. Pacjentka przed zabiegiem usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje na twarzy
Fot. 2b. Pacjentka po 1 zabiegu usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje na twarzy	Fot. 3a. Tatuaż przed zabiegami laserowego usuwania	Fot. 3b. Tatuaż tydzień po 4 zabiegu laserowego usuwania

Efekt terapii widoczny jest natychmiastowo w postaci zbielenia naświetlanego miejsca. W przypadku zmian naczyniowych mamy do czynienia z naczyniami o różnej średnicy, a czas trwania impulsu należy dostosować do tej średnicy. Drobne naczynia krwionośne wymagają zastosowania impulsów o krótszym czasie i mniejszych dawek energii w porównaniu z naczyniami większego rozmiaru. Obecnie najbardziej popularnym laserem do usuwania zmian naczyniowych płytko położonych jest laser KTP o długości fali 532 nm. Szczególnie dobre efekty obserwuje się w przypadku zmian na twarzy. W terapii zmian naczyniowych położonych głęboko w skórze właściwej ten typ lasera może okazać się nieskuteczny. W celu usuwania takich zmian zalecane są lasery Nd-Yag (1064 nm) czy lasery diodowe (800-810 nm), wykazujące większy stopień penetracji w głąb tkanki w porównaniu z laserem KTP (22-24) (fot. 2a, 2b). 

Laserowe usuwanie tatuaży

W przypadku usuwania tatuażu strukturą docelową, która ma ulec uszkodzeniu, jest tusz zawarty w komórkach. Ponieważ tatuaże wykonane są w różnych kolorach, w celu ich usunięcia niezbędna jest długość fali, której energia jest lepiej pochłaniana przez barwnik niż okoliczne struktury.
Światło laserowe musi wystarczająco głęboko penetrować w głąb tkanki, aby dotrzeć do barwnika znajdującego się w skórze właściwej. Warunki te muszą być spełnione zgodnie z zasadą selektywnej fototermolizy. W usuwaniu tatuaży stosuje się lasery emitujące impulsy rzędu nanosekund, określane jako Q-Switched. Lasery nanosekundowe emitują bardzo dużą dawkę energii w krótkim czasie. W przypadku laserów pracujących w trybie Q-Switched tempo przekazywania energii jest tak duże, że powoduje fotomechaniczne (fotoakustyczne) rozbicie barwnika na drobniejsze cząstki. Fragmenty rozdrobnionego barwnika, znajdujące się w głębszych warstwach, mogą ulec eliminacji na drodze fagocytozy. Ilość powstałego ciepła jest niewielka, dlatego użycie lasera Q-Switched nie powoduje termicznego uszkodzenia okolicznych tkanek.
Obecnie stosowane są trzy typy laserów Q-Switched (tab. 2). Energia emitowana przez te lasery jest szczególnie dobrze pochłaniana przez kolory ciemne ? czarne i szare ? dlatego istnieje możliwość usuwania tatuaży w tym kolorze. Tatuaże w kolorze czerwonym usuwane są przy użyciu lasera ND-Yag o długości fali 532 nm. Żaden z podanych typów lasera nie stwarza natomiast możliwości usuwania tatuaży w kolorach jasnych ? białym, pomarańczowym czy żółtym.
Usunięcie tatuaży z dużą ilością wprowadzonego barwnika i wykonanych szczególnie metodą wypełnienia wymaga przeprowadzenia największej liczby zabiegów. W takich wypadkach końcowy efekt zabiegu można ocenić 2-3 lata po rozpoczęciu terapii. Prawdopodobnie nie w każdym wypadku możliwe jest całkowite usunięcie tuszu ze skóry. Dostosowanie odstępów pomiędzy zabiegami, zależnie od przebiegu procesu rozjaśniania, przynosi zazwyczaj zadowalające efekty. W pierwszym etapie terapii można stosować odstępy miesięczne, natomiast później wydłużać okresy pomiędzy zabiegami do około 6 miesięcy. Uzyskiwany pomiędzy zabiegami efekt rozjaśnienia jest wynikiem przebiegającego w tym okresie procesu utylizacji barwnika przez naturalne procesy fagocytozy (25-28) (fot. 3a, 3b).

Podsumowanie

Współczesna technologia optyczna daje olbrzymie możliwości w zakresie terapii światłem w wypadku problemów skórnych. Prawidłowy dobór urządzeń, oparty na wiedzy naukowej i wieloletnich, praktycznych doświadczeniach, pozwala usuwać lub korygować w nieinwazyjny sposób szereg problemów dermatologicznych i estetycznych, które dotychczas były uznawane za nierozwiązywalne lub wymagały długotrwałego leczenia, a nawet ingerencji chirurgicznej.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

Zastosowanie laserów w dermatologii i kosmetologii

dr Agata Mańkowska1, 2, prof. Wojciech Kasprzak 2

1, 2 Gabinet Lekarski SALUS-dr Kasprzak w Poznaniu

2 Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu

Lasery wysokoenergetyczne umożliwiają skuteczne likwidowanie zmian skórnych, które z punktu widzenia pacjenta mogą stanowić istotny problem estetyczny. Wyrazem panujących trendów jest zastosowanie laserów wysokoenergetycznych, np. w usuwaniu zbędnego owłosienia, niepożądanych tatuaży, powierzchownych zmian naczyniowych skóry czy przebarwień skórnych. Lasery stosowane są również w terapii mającej na celu opóźnienie oznak starzenia się skóry.

Jednocześnie stosowane metody muszą sprostać wymaganiom współczesnego życia. Pacjenci poszukują takich możliwości, które nie tylko są skuteczne, ale również nie powodują wyłączenia ich z życia codziennego, w tym również zawodowego.

Podstawy biofizyczne oddziaływania wiązki laserowej na skórę

W tkance znajduje się szereg substancji, które cechują się zdolnością pochłaniania energii o określonym zakresie długości fali. Określane są one jako chromofory (fotoakceptory). Do głównych chromoforów (fotoakceptorów) skóry należą woda, hemoglobina, melanina czy białka. Melanina znajdująca się w naskórku i włosie pochłania energię w szerokim zakresie długości fal (400-1200 nm). Bardzo dobra absorpcja promieniowania przez hemoglobinę zachodzi przy długości fali: 418, 542 i 577 nm. Woda oraz tkanki bogate w wodę dobrze pochłaniają promieniowanie poniżej 500 nm oraz powyżej 1200 nm.
W przypadku niektórych form terapii, np. depilacji laserowej, szczególne znaczenie ma również dostarczenie wymaganej dawki energii na określoną głębokość w skórze. Dla długości fali w zakresach 500-1200 nm (tzw. okno terapeutyczne) energia szczególnie głęboko penetruje tkanki (3, 5, 11, 24).
Większość metod laserowych stosowanych w dermatologii oparta jest o zjawisko selektywnej fototermolizy (SP, selective photothermolisis). W uproszczeniu można przedstawić, że istotą terapii prowadzonej zgodnie z teorią selektywnej fototermolizy jest wywołanie urazu termicznego w strukturach docelowych w obszarze określonym co do lokalizacji i wielkości. Zastosowanie metody opartej na tym zjawisku zmniejsza ryzyko powikłań i innych reakcji niepożądanych, ponieważ ogrzanie sąsiednich tkanek zmniejszone jest do minimum.
Kiedy energia zostaje dostarczona do tkanki, dochodzi do uszkodzenia struktury docelowej. Zależnie od długości fali, czasu trwania impulsu oraz gęstości energii w tkance dochodzi do termicznego uszkodzenia, koagulacji, odparowania (ablacji) czy fotorozerwania (6, 7).

Depilacja laserowa

W depilacji laserowej chromoforem docelowym, pochłaniającym selektywnie energię, jest melanina zawarta w mieszkach włosowych. Trwałe i całkowite uszkodzenie włosa następuje w wyniku zniszczenia wszystkich struktur odpowiedzialnych za jego wzrost i jest to możliwe, gdy włos naświetlany jest w fazie anangenowej (fazie wzrostu). Jeśli w wyniku dostarczonej energii nie nastąpi trwałe, całkowite uszkodzenie struktur odpowiedzialnych za wzrost, włos będzie przechodził w fazę telogenu (faza spoczynku włosa). Charakterystyczną cechą jest wypadanie włosów po zabiegu. Jednak jeśli nie zostaną zniszczone wszystkie struktury odpowiedzialne za wzrost włosa, odrośnie on ponownie. Tak więc efekt wypadania włosów po zabiegu nie jest jednoznaczny z trwałym efektem depilacji. Najlepszych rezultatów należy się spodziewać u pacjentów posiadających włosy ciemne, grube z niskim fototypem skóry (I-III wg Fitzpatricka). W celu uzyskania optymalnych efektów należy zastosować optymalny poziom energii, zdolny wywołać uszkodzenie termiczne struktur odpowiedzialnych za wzrost włosa. Włosy powinny być naświetlane w fazie anagenowej, a odstępy między zabiegami należy dostosować do faz wzrostu włosa. Nawet u osób posiadający włosy ciemne, grube o niskim fototypie skóry w celu uzyskania trwałych efektów należy przeprowadzić kilka zabiegów. U niektórych osób posiadających włosy o małej zawartości melaniny można nie uzyskać znaczącej i trwałej redukcji owłosienia. Również u kobiet posiadających włosy w okolicach typowych dla owłosienia męskiego takich jak np. twarz trudno osiągnąć trwały efekt. W celu utrzymania efektów na satysfakcjonującym dla pacjentki poziomie niezbędna jest kontynuacja terapii w odstępach dostosowanych do etapu terapii (4, 9, 12, 14, 17, 20, 23).
Do zabiegów depilacji stosuje się lasery emitujące fale o długości w przedziale 630-1200 nm. W tym zakresie fal energia jest szczególnie dobrze pochłaniana przez melaninę i wnika wystarczająca głęboko do skóry właściwej na głębokość, na której umieszczone są struktury włosa odpowiedzialne za jego wzrost (tab. 1).

Laserowe usuwanie tatuaży

Obecnie stosowane są dwie metody laserowego usuwania tatuaży, różniące się między sobą mechanizmem działania:

Metoda ablacyjna

Przeprowadzana jest najczęściej za pomocą lasera CO2. Powoduje on odparowanie (ablację) tkanki wraz z barwnikiem. Metoda umożliwia usunięcie tatuażu niezależnie od jego koloru. Jest to, jak dotychczas, jedyna skuteczna metoda całkowitego usunięcia tatuażu wielokolorowego. Usuwanie metodą ablacyjną wiąże się z ryzykiem bliznowacenia. Po zabiegu struktura tkanki ulega zmianie, powstają również odbarwienia w miejscu tatuażu.

Metoda nieablacyjna

Polega na selektywnym usuwaniu tuszu. Umożliwia usunięcie barwnika bez uszkadzania tkanki. Energia światła laserowego powoduje rozdrobnienie barwnika na drobne cząstki. Po zabiegu barwnik ulega częściowemu odparowaniu poprzez mikrouszkodzenie naskórka z wierzchnich warstw skóry oraz rozproszeniu w tkance. Pozostała ilość rozdrobnionego barwnika pomiędzy zabiegami podlega utylizacji poprzez naturalne procesy fagocytozy. Ponieważ tatuaże wykonane są w różnych kolorach, w celu ich usunięcia niezbędne jest zastosowanie długość fali, której energia jest dobrze pochłaniana przez barwnik.
W usuwaniu tatuaży stosuje się lasery emitujące impulsy rzędu nanosekund, określane jako Q-Switched.
Laser Nd-YAG (1064 nm) umożliwia usuwanie tatuaży w kolorze ciemnym takim, jak czarny, ciemnogranatowy czy grafitowy. Długości fali 532 nm umożliwia usuwanie barwników w kolorze czerwonym. Laser rubinowy potencjalnie stwarza także możliwość usuwania barwników w kolorze ciemnym, niebieskim oraz zielonym. Za pomocą lasera aleksandrytowego możliwe jest usuwanie tatuaży w kolorze ciemnym, ciemnoniebieskim oraz ciemnozielonym. Kolory takie jak biały, żółty, pomarańczowy wykazują niewielki procent absorpcji promieniowania w zakresie fal reprezentowanych przez ww. lasery. Dlatego istnieją trudności w usuwaniu barwników o tych kolorach (2, 7, 13, 15, 21, 22).
Usunięcie tatuaży charakteryzujących się dużą ilością wprowadzonego barwnika, szczególnie wykonanych sposobem wypełnienia, wymaga przeprowadzenia największej liczby zabiegów. Tatuaże amatorskie, wykonane wiele lat temu tzw. metodą amatorską, charakteryzują się zazwyczaj mniejszą ilością barwnika w tkance. Tego rodzaju tatuaże wymagają przeprowadzenia mniejszej liczby zabiegów w porównaniu z tatuażami wykonanymi współczesną metodą profesjonalną. Ze względu na stosowane odstępy między zabiegami (w końcowym etapie terapii 6-12 miesięcy) proces usuwania tatuaży ciemnych, wykonanych metodą wypełnień może trwać nawet kilka lat.

Fot. 1. Rezultaty usuwania nadmiernego owłosienia na twarzy: a) przed zabiegiem, b) po zabiegu

Fot. 2. Rezultaty usuwania tatuażu: a) przed zabiegiem, b) po serii zabiegów

Fot. 3. Usuwanie tatuażu laserem typu Q-Switch

Tab. 1. Urządzenia laserowe stosowane w celu usuwania nadmiernego owłosienia

Tab. 2. Lasery pracujące w trybie Q-Switched stosowane do usuwania tatuaży

Fot. 4. Usuwanie zmian naczyniowych na nosie za pomocą lasera Nd:YAG: a) przed zabiegiem, b) po zabiegu

Fot. 5. Usuwanie zmian naczyniowych typu teleangiektazje na policzkach za pomocą lasera KTP: a) przed zabiegiem, b) po jednym zabiegu

Laserowe usuwanie zmian naczyniowych

W leczeniu tych zmian chromatoforem docelowym jest hemoglobina (maksymalna absorpcja energii przy długościach 418 nm, 542 nm, 577 nm). Energia laserowa w tych zakresach charakteryzuje się płytką penetracją w głąb tkanki. Dlatego lasery emitujące promieniowanie mieszczące się w zakresie od około 500 do 600 nm zalecane są do usuwania powierzchownych zmian naczyniowych. W zakresie 800-1200 nm hemoglobina wykazuje mniejszy stopień absorpcji w porównaniu w ww. długościami fali. Ze względu na dobrą przenikalność tego zakresu fal w głąb skóry lasery o takich parametrach znajdują również zastosowane w terapii zmian naczyniowych. Są zalecane do usuwania zmian naczyniowych głębiej położonych w skórze właściwej (10, 16, 19).
Obecnie najbardziej popularnym laserem do usuwania powierzchownych zmian naczyniowych jestlaser KTP o długości fali 532 nm (fot. 4, 5). Ciepło wytworzone w obrębie hemoglobiny przenosi się na ścianę naczyń, wywołując ich koagulację. Efekt koagulacji naczynia jest widoczny natychmiastowo w postaci zbielenia miejsca naświetlania. W terapii zmian naczyniowych położonych głęboko w skórze właściwej i tkance podskórnej ww. lasery mogą być nieskuteczne. Laserami w przypadku leczenia tego typu zmian naczyniowych są lasery: aleksandrytowy 755 nm, lasery diodowe (800-810 nm), Nd-Yag 1064 nm oraz IPL, przy czym laser Nd-Yag o długości fali 1064 nm wykazuje największy stopień penetracji. Dla uzyskania optymalnych rezultatów stosuje się znacznie większe gęstości energii i dłuższy czas ekspozycji (czas impulsu). Wraz ze wzrostem wartości energii zwiększa się ryzyko powstawania objawów ubocznych, takich jak strupy, pęcherze, hipopigmentacja, hiperpigmentacja oraz bliznowacenie, ze względu na rozprzestrzeniające się ciepło w obrębie tkanek otaczających (16, 19).

Metody laserowe stosowane w odmładzaniu skóry

Metoda ablacyjna

Polega na odparowaniu wierzchnich warstw skóry oraz podgrzaniu warstw głębszych na całej powierzchni. W wyniku tego procesu dochodzi do usunięcia naskórka i obkurczenia włókien kolagenowych. Do zabiegów wykorzystywane są lasery o długości fal, których energia jest dobrze pochłaniana przez wodę, np. lasery CO2 oraz Er ? Yag.

Metoda nieablacyjna

W stosowanych metodach dąży się do tego, aby warstwa naskórka pozostała nieuszkodzona. Poprawa w wyglądzie skóry następuje w wyniku wyrównania koloru skóry, rozjaśniania przebarwień oraz usunięcia drobnej sieci poszerzonych naczyń krwionośnych. Do zmian w strukturze skóry właściwej dochodzi w wyniku przegrzania włókien kolagenowych i stymulacji fibroblastów do tworzenia nowego kolagenu. Do zabiegów odmładzania skóry metodą nieablacyjną stosuje się m.in. lasery Nd-YAG i barwnikowe. W celu osiągnięcia przy pomocy metody nieablacyjnej optymalnych rezultatów należy przeprowadzić serię 3-5 zabiegów w odstępach 4-6-tygodniowych.

Zabiegi laserowe przeprowadzane metodą frakcyjną

Zabiegami cieszącymi się w ostatnich latach szczególnym zainteresowaniem są zabiegi laserowe przeprowadzane metodą frakcyjną. Metoda ta stosowana jest w oparciu o koncepcję określaną mianem fototermolizy frakcyjnej (FP ? fractional phototermolysis). Fototermoliza frakcyjna (fractional z ang. ?częściowy?) polega na tym, że laserem naświetla się tylko część skóry, a nie całą powierzchnię. W skórze właściwej wytwarza się mikroskopijne, nieprzylegające do siebie kolumny uszkodzeń termicznych, otoczonych przez obszar żywej, nieuszkodzonej tkanki. Proces gojenia przebiega znacznie szybciej, ponieważ część skóry uszkodzonej otoczona jest przez zdrową, nienaruszoną tkankę (1, 6, 8, 18).
Podobnie jak w tradycyjnych metodach fotoodmładzania skóry zabiegi laserowe metodą frakcyjną przeprowadzane są dwoma metodami.

Fot. 6. Odmładzanie skóry za pomocą lasera CO2 - metodą frakcyjną u pacjentki  65-letniej: a) przed zabiegiem, b) rok po jednym zabiegu
Fot. 7. Korekta rozstępów skórnych za pomocą lasera CO2 - metoda frakcyjna: a) przed zabiegiem, b) rok po dwóch zabiegach

Metody ablacyjne

Powodują odparowanie wierzchniej warstwy skóry w strefie mikroprzegrzania. Najpopularniejszymi laserami w tej metodzie są lasery CO2 oraz Er:YAG. Bezpośrednio po zabiegu skóra jest zaczerwieniona i obrzmiała. Po paru dniach następuje zbrązowienia naskórka, a następnie złuszczenie. Cały proces gojenia w obrębie skóry twarzy trwa około tygodnia.
Ablacyjna metoda frakcyjna znalazła zastosowanie nie tylko w procesie fotoodmładzania skóry. Stosowana jest również w:

? usuwaniu przebarwień,

? usuwaniu zmian potrądzikowych,

? korekcie rozstępów (fot. 6).

Metody nieablacyjne

Powodują jedynie przegrzanie skóry w obrębie kolumny. Po zabiegu skóra jest zaczerwieniona i obrzmiała, a naskórek zazwyczaj nieuszkodzony. Zabiegi metodą nieablacyjną nie powodują wyłączenia pacjenta z życia codziennego. W celu uzyskania optymalnych rezultatów zaleca się przeprowadzenie 3-5 zabiegów w odstępach 4-6 tygodni.

Aspekt ekonomiczny

Z punktu widzenia terapii laserowej stosowanej w dermatologii, kosmetologii czy medycynie estetycznej największy problem stanowi zakup odpowiedniego urządzenia. Przy obecnych możliwościach technicznych nie jest możliwe wyprodukowanie uniwersalnego systemu laserowego, który przydatny byłby w terapii wszystkich problemów estetycznych. Odmiennymi parametrami technicznymi musi dysponować laser do usuwania tatuaży, a odmiennymi do usuwania owłosienia czy zmian naczyniowych. Klinika czy gabinet zajmujący się problemami estetycznymi zazwyczaj dysponuje wieloma systemami laserowymi o odmiennych parametrach, które wykorzystywane są w terapii poszczególnych problemów. Pomimo że handlowcy czy producenci proponują często uniwersalne systemy, zazwyczaj takie rozwiązania w praktyce lekarskiej się nie sprawdzają.
Przed podjęciem decyzji o zakupie odpowiedniego urządzenia priorytetem jest dokładne rozpoznanie metody i systemów laserowych stosowanych w danej dziedzinie. Chociaż lasery w terapii problemów estetycznych stosowane są powszechnie w Polsce od lat dziewięćdziesiątych, wciąż niewiele jest w polskiej literaturze medycznej prac klinicznych dotyczących skuteczności poszczególnych metod. Niewątpliwie, najlepszym źródłem informacji, który pomoże nam zweryfikować ofertę przedstawioną przez handlowca, jest osoba mająca wieloletnie doświadczenia w danej dziedzinie oraz literatura medyczna.
Drugim ważnym aspektem, który należy brać pod uwagę przed wyborem danego urządzenia, jest wiarygodność i rzetelność firmy sprzedającej laser. Takie aspekty, jak koszty eksploatacji, dostępność serwisu oraz ewentualna dyspozycja urządzeniami zamiennymi na czas naprawy mają w praktyce ogromne znaczenie. Ceny urządzeń laserowych stosowane w danej metodzie są bardzo zróżnicowane ? od 50 000 do 300 000 zł. Urządzenia różnią się parametrami technicznymi, stopniem zaawansowania technologicznego oraz komfortem użytkowania. Szczególnie w ostatnich dwóch latach obserwuje się w Polsce większą dostępność urządzeń sprowadzanych np. z Chin czy z Korei. Za takie urządzenia o podobnych parametrach technicznych można zapłacić taniej w porównaniu z urządzeniami firm renomowanych. Zakup takich urządzeń poprzez sprawdzone i rzetelne firmy pozwoli nam uniknąć zarówno prawnych, jak i technicznych pułapek.

Piśmiennictwo

1. Niwa A.B.M, Mello A.P, Torezan L.A., Osorio N.: Fractional photothermolisis for treatment of hypertrophic scars: clinical experience of eight cases. ?Dermatologic Surgery?, 2009; 35, 773-778.

2. Alster T.S.: Q-switched alexandrite laser treatment (755nm) of professional and amateur tattoos. ?J. Am. Acad. Dermatol.?, 1995; 33: 69-73.

3. Anderson R.R., Parrish J.A.: Selective photothermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. ?Science?, 1983; 220: 524-527.

4. Anderson R.R., Ross E.V.: Oddziaływanie promieniowania laserowego z tkanką biologiczną. [W:] Fitzpatrick R.E., Goldman M.P. (red.): Laserowa chirurgia Kosmetyczna. Urban&Partner, Wrocław, 2004.

5. Anderson R.R., Parrish J.A.: The optics of human skin. ?J. Invest. Dermatol.?, 1981; 77: 13-19.

6. Bak H., Kim B.J., Lee W.J.: Treatment of striae distensae with fractional photothermolysis. ?Dermatologic Surgery?, 2009, 35: 1215-1220.

7. Bernstein E.F.: Laser treatment of tattoos. ?Clin. Dermatol.?, 2006; 24: 43-55.

8. Bodendorf O.B., Grunewald S., Wetzig T., Simon J.C.: Fractional laser skin therapy. ?JDDG?, 2009, 7: 301-308.

9. Choi M.C., Dover J.S., Dierickx C.D., Grossman M.: Laserowe usuwanie owłosienia. [W:] D.J. Goldberg (red.): Laser i światło. Tom I. Elsevier Urban &Partner, Wrocław, 2009; 134-149.

10. Clark C., Cameron H., Moseley H., Ferguson J., Ibbotson S.H.: Treatment of superficial cutaneous vascular lesions: experience with the KTP 532nm laser. ?Lasers Med. Sci.?, 2004; 19: 1-5.

11. Diamantopoulos C.: Bioenergetics and tissue optics. [W:] Baxter D.G. (red.): Therapeutic laser theory and practice. Churchill, Livingstone, 1999.

12. Dierickx C.D., Grossman M.C., Farinelli W.A., Anderson R.R.: Permanent hair removal by normal mode ruby laser. ?Arch. Dermatol.?, 1998; 134: 837-42.

13. Ferguson J.E., Andrew S.M., Jones C.J.P., Auguston P.J.: The Q-switched neodymium: YAG laser and tattoo: a microscopic analysis of laser-tattoo interactions. ?Br. J. Dermatol.?, 1997; 137:405-410.

14. Goldberg D.J.: Hair removal using light ? based system. [W:] Ahluwalia G.S. (red.): Cosmetic applications of laser and light ? based system. William Andrew Inc, 2009: 145-156.

15. Goldman L., Wilson R.G., Hornby P., Meyer R.G.: Radiation from a Q-switched ruby laser. Effect of repeated impacts of power output of 10 megawatts on a tattoo of man. ?J. Invest. Dermatol.?, 1965; 44: 69-71.

16. Goldman M.P.: Optimal management of facial telangiectasia. ?Am. J. Clin. Dermatol.?, 2004; 5: 423-34.

17. Henry J.: Hair removal in darker skin types using light-based devices. [W:] Ahluwalia G.S. (red.): Cosmetic applications of laser and light-based system. William Andrew Inc, 2009.

18. Jih M.H., Goldberg L.H., Kimyai-Asadi A.: Fototermoliza frakcyjna w leczeniu fotostarzenia skóry rąk. ?Dermatologia i Kosmetologia?, 2008, 1: 15-18.

19. Kaszuba A., Halbina A.: Zmiany naczyniowe i ich leczenie z użyciem laserów. ?Dermatol. Estet.?, 2008; 10: 278-282.

20. Ko D., Lask G.P., Lowe N.J.: Hair removal. [W:] Lask G.P., Lowe N.J. (red): Laser in cutaneous and cosmetic surgery. Churchill Livingstone, 2000: 125-130.

21. Lanigan S.W.: Lasery w dermatologii. Laserowe usuwanie tatuaży. Wyd. Czelaj, Lublin, 2005: 47-53.

22. Mariwalla K., Dover J.S.: The use of lasers for decorative tattoo removal. ?Skin Therapy Lett?, 2006; 11: 8-11.

23. Olsen E.A.: Methods of hair removal. ?J. Am. Acad. Dermatol.?, 1999; 40: 143-55, 111.

24. Stratigos A.J., Alora M.B., Urioste S., Dover J.S.: Cutaneous laser surgery. ?Curr. Probl. Dermatol.?, 1998; 10: 15-17.

25. Styczyński P., Oblong J., Ahluwalia G.S.: Removal of Unwanted facial hair. [W:] Ahluwalia G.S.(red): Cosmetic applications of laser and light ? based system. William Andrew Inc, 2009.

Agata Mańkowska

Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu

ul. Grabowa 22, 61-473 Poznań

tel: +48 61 832 77 76,

Gabinet Lekarski SALUS-dr Kasprzak

ul. Swoboda 20, 60-391 Poznań

email: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Laserowe usuwanie tatuaży

Tatuaż to jedna z najczęściej wykorzystywanych technik trwałego zdobienia ciała. Jego popularność oraz stosunkowo nieduży koszt wykonania powodują, że wiele osób decyduje się na tatuaż pod wpływem chwili, nieprzemyślanie. Problem pojawia się w momencie zmiany decyzji i potrzeby usunięcia niechcianego rysunku.

Rozwój metod usuwania tatuażu jest wyrazem poszukiwania sposobu jego całkowitego usunięcia bez uszkodzenia tkanki. Dotychczas stosowane metody to: lasery, chirurgia, peelingi, dermabrazja (chemiczna i mechaniczna), kriochirurgia, elektrochirurgia, koagulacja światłem z zakresu podczerwieni, salabrazja (stosowanie chlorku sodu), kamuflaż itp. Zostały one opisane na łamach wydania 4/2012 ?Kosmetologii Estetycznej? [1]. Czynnikiem ograniczającym w przypadku każdej metody jest głębokość zdeponowania barwnika oraz obszar powierzchni skóry, jaki zajmuje tatuaż. Metody te stwarzają niebezpieczeństwo powstania blizn, keloidów, przebarwień. Spośród wielu obecnie stosowanych, jako najbardziej skuteczne uznaje się dwie metody laserowe. Pierwsza wykorzystuje lasery powodujące ablację tkanki, druga lasery nieablacyjne, pracujące w systemie Q-Switch. Fizyczny mechanizm usuwania tatuaży za pomocą lasera Q- -Switch polega na reakcji tuszu na światło laserowe. Zastosowanie bardzo krótkiego impulsu powoduje mechaniczne uszkodzenie barwnika tatuażu bez efektu termicznego. Usunięcie tatuażu wymaga przeprowadzenie kilku zabiegów, a ich liczba, odstępy między nimi oraz uzyskany efekt zależą od wielu czynników. Lasery wysokoenergetyczne umożliwiają skuteczne likwidowanie zmian, które z punktu widzenia pacjenta mogą stanowić istotny problem estetyczny. Znajdują one zastosowanie w usuwaniu niepożądanych tatuaży, zbędnego owłosienia, powierzchownych zmian naczyniowych skóry czy w odmładzaniu skóry. Jednocześnie pacjenci poszukują takich metod, które nie tylko są skuteczne, ale również nie powodują wyłączenia ich z życia codziennego, w tym również zawodowego. 

Biofizyczne oddziaływanie światła laserowego na tkankę

W trakcie wnikania w głąb tkanki promieniowanie traci swą energię. W przypadku niektórych form terapii szczególne znaczenie ma dostarczenie wymaganej dawki energii na określoną głębokość w skórze. Dla długości fali w zakresach 500-1200nm (tzw. okno terapeutyczne) energia szczególnie głęboko penetruje do tkanki. Absorpcja energii w tkance związana jest z obecnością w niej specyficznych chromoforów (fotoakceptorów). Są to substancje takie jak: woda, hemoglobina, melanina czy białka, cechujące się zdolnością pochłaniania energii określonego zakresu widma promieniowania. Melanina obecna w normalnych warunkach w naskórku i włosie pochłania energię w szerokim zakresie długości fal. Z kolei hemoglobina wykazuje dobrą absorpcję w zakresie ultrafioletu, światła niebieskiego, zielonego i żółtego. Bardzo dobra absorpcja promieniowania przez ten chromatofor zachodzi przy długości fali: 418, 542, 577nm. Woda oraz tkanki bogate w wodę dobrze pochłaniają promieniowanie poniżej 500nm oraz powyżej 1200nm [2-4].

Teoria selektywnej fototermolizy

Badanie zjawisk zachodzących pod wpływem światła laserowego o określonych parametrach doprowadziło do sformułowania teorii wybiórczej, selektywnej fototermolizy (SP se lective photothermolisis). Autorzy, R. Rox Anderson i John A. Parrish, w roku 1983 oparli swoją pracę na badaniach dwóch podstawowych chromatoforów skóry: melaniny oraz oksychemoglobiny zawartej w naczyniach. Dla wywołania zjawiska wybiórczej fototermolizy niezbędne są następujące warunki:

1. należy użyć takiej długości fali, która jest lepiej absorbowana przez struktury docelowe niż przez okoliczne tkanki,
2. czas działania impulsu musi być równy lub krótszy niż czas potrzebny do schłodzenia struktur docelowych,
3. gęstość dostarczanej energii musi być wystarczająca dla uzyskania pożądanej temperatury w strukturze docelowej.

Istotą terapii prowadzonej zgodnie z teorią SP jest wywołanie urazu termicznego w strukturach docelowych w obszarze określonym co do lokalizacji i wielkości. Ogrzanie sąsiednich tkanek zmniejszone jest do minimum, co ogranicza ryzyko powstania blizn i innych działań niepożądanych. Ciepło przekazywane do okolicznych tkanek będzie minimalne, jeśli czas impulsu nie przekroczy czasu termicznej relaksacji. Jest to czas, w którym tkanka pozbywa się 50% dostarczonej energii termicznej i jest indywidualną cechą danej struktury, zależy także od jej wielkości. Mniejsze obiekty z założenia schładzają się szybciej niż duże, ponieważ czas relaksacji cieplnej jest wprost proporcjonalny do kwadratu objętości naświetlanej struktury. Zastosowanie odpowiedniego czasu trwania impulsu pozwala na skumulowanie energii w strukturze docelowej, bez zagrożenia uszkodzeniem struktur sąsiednich. Cele na skalę subkomórkową wymagać będą impulsów nanosekundowych bądź krótszych, podczas gdy niekapilarne naczynia włosowate czy inne struktury podobnego kalibru wymagają impulsów milisekundowych.
Dozowanie energii świetlnej dostarczanej do tkanek dzięki laserom stało się bardzo dokładne i może być precyzyjnie kontrolowane. Poszczególne rodzaje terapii wymagają zastosowania odmiennych parametrów wiązki laserowej. Można w przybliżeniu stwierdzić, że o przydatności lasera dla poszczególnych zadań decydują takie jego parametry jak:

?? długość fali (?) [nm],
?? moc impulsu (P) [W],
?? energia pojedynczego impulsu (E) [ J],
?? czas trwania pojedynczego impulsu (dla laserów pulsacyjnych) (t) [s],
?? gęstość powierzchniowa energii [ J/cm2],
?? powierzchnia wiązki laserowej [cm2].

Laserowe usuwanie tatuaży

Rozwój metod usuwania tatuażu jest wynikiem poszukiwania sposobu jego całkowitego usunięcia bez uszkodzenia tkanki. Dotychczas stosowane sposoby rzadko były w pełni skuteczne i zazwyczaj usunięcie tatuażu bez pozostawiania śladu czy blizn było niemal niemożliwe.
Czynnikiem determinującym efekt zabiegu jest głębokość zdeponowania barwnika oraz obszar powierzchni skóry, jaki zajmuje tatuaż. Obecnie stosowane metody laserowego usuwania tatuaży pozwalają uzyskać efekt satysfakcjonujący pacjenta.

Metoda ablacyjna - p rzeprowadzana j est n ajczęściej z a pomocą lasera CO2. Użycie tego typu lasera powoduje odparowanie tkanki wraz z barwnikiem. Metoda umożliwia usunięcie tatuażu niezależnie od jego koloru. Jest to jak dotychczas jedyna skuteczna metoda całkowitego usunięcia tatuażu wielokolorowego. Usuwanie metodą ablacyjną wiąże się z ryzykiem bliznowacenia. Po zabiegu struktura tkanki ulega zmianie, powstają również odbarwienia w miejscu tatuażu [5]. Najczęściej decydują się na nią pacjenci zainteresowani radykalnym usunięciem tatuażu, dla których obecność blizny pozabiegowej nie stanowi problemu.

Metoda nieablacyjna - p olega n a s elektywnym u suwaniu tuszu. Umożliwia usunięcie barwnika bez uszkadzania tkanki. Energia laserowa zostaje pochłonięta selektywnie przez barwnik. Ponieważ tatuaże wykonane są w różnych kolorach, w celu ich usunięcia niezbędne jest zastosowanie takiej długość fali, której energia jest dobrze pochłaniana przez kolor znajdujący się w tatuażu. Światło laserowe musi jednocześnie wystarczająco głęboko penetrować w głąb tkanki, aby dotrzeć do barwnika znajdującego się w skórze właściwej. Dla długości fali w zakresach 500?1200 nm (tzw. okno terapeutyczne) energia szczególnie głęboko penetruje do tkanki. Dlatego do selektywnego usuwania tatuaży stosowane są lasery pracujące w tym zakresie.

 Do usuwania tatuaży stosuje się lasery emitujące impulsy rzędu nanosekund, określane jako Q-Switched [6-10]. Lasery typu Q-Switched emitują bardzo dużą dawkę energii w krótkim czasie. Tempo przekazywania energii jest tak duże, że powoduje fotomechaniczne (fotoakustyczne) rozbicie barwnika na drobniejsze cząstki. Rozdrobniony barwnik częściowo ulega natychmiastowemu odparowaniu z wierzchnich warstw skóry poprzez mikrouszkodzenia naskórka oraz rozproszeniu. Fragmenty rozdrobnionego barwnika, znajdujące się w głębszych warstwach, mogą ulec eliminacji na drodze fagocytoz. Ilość powstałego ciepła jest niewielka, dlatego użycie lasera Q-Switched nie powoduje termicznego uszkodzenia tkanek.

Zastosowanie lasera pracującego w trybie Q-Switched niesie za sobą minimalne ryzyko powikłań. Rzadko obserwuje się odbarwienia, przebarwienia czy zmiany faktury tkanki. Zazwyczaj skóra po usunięciu barwnika wyglądem przypomina skórę nieobjętą tatuażem. Blizny mogą powstać w przypadku nieprawidłowego doboru parametrów wiązki laserowej lub nieprawidłowej reakcji skóry na światło laserowe. Przed pierwszym zabiegiem zaleca się wykonanie testu laserowego, którego celem jest prawidłowy dobór parametrów oraz sprawdzenie reakcji tkanki. Testy pozwalają ocenić, czy za pomocą zastosowanej długości fali jest możliwe usunięcie barwnika. 

Tabela 1. Lasery pracujące w trybie Q-Switched stosowane do usuwania tatuaży

Dostępne systemy umożliwiają usuwanie tatuaży w kolorach ciemnych i w kolorze czerwonym. Biały, żółty czy pomarańczowy wykazuje niewielki procent absorpcji promieniowania w zakresie fal reprezentowanym przez w/w lasery, dlatego istnieją trudności w usuwaniu barwników o tych kolorach. 

Do usuwania tatuaży stosowane są trzy typy urządzeń laserowych pracujących w trybie Q-Switched (Tab. 1). Laser Nd-YAG emituje falę elektromagnetyczną w zakresie podczerwieni (1064nm). Ta długość fali potencjalnie umożliwia usuwanie tatuaży w kolorze ciemnym, takim jak czarny, ciemnogranatowy czy grafitowy (Fot.1,2,3,4). 

Fot.1 Tatuaż przed zabiegiem	Fot.2 Tatuaż po 3 zabiegu
Fot.3 Tatuaż przed zabiegiem	Fot.4 Tatuaż po 2 zabiegu
Fot.5 Tatuaż przed zabiegiem	Fot.6 Bezpośrednio po zabiegu(efekt zbielenia)
Fot.7 Makijaż permanentny przed zabiegiem	Fot.8 Makijaż permanentny po 4 zabiegach
Fot.9 Makijaż permanentny przed zabiegiem	Fot.10 Makijaż permanentny po 4 zabiegach

 Do wykonania zabiegów zastosowano laser Q-Switch Nd:YAG firmy Yasumi.

 Poprzez zastosowanie kryształu fosforanu potasu (KTP), na drodze emisji wiązki laserowej, uzyskuje się długości fali 532 nm. Wybór tej długości fali umożliwia usuwanie barwników w kolorze czerwonym. Laser rubinowy emituje fale o długości 695 nm, natomiast laser aleksandrytowy emituje falę o długości 755 nm. Niebieski pigment najlepiej pochłania energię w zakresie długości 590-770 nm, natomiast barwnik niebiesko-zielony w zakresie 656-808 nm. W przypadku tatuaży o takich kolorach prawdopodobnie lepszy efekt można uzyskać po zastosowaniu lasera rubinowego lub aleksandrytowego. Lasery te emitują długości fal, których energia absorbowana jest przez barwniki niebieski oraz zielony. Najlepsze efekty w usuwaniu odcieni czerwonych można uzyskać stosując laser Nd-YAG o długości fali 532 nm. Widmo absorpcji energii świetlnej dla koloru żółtego przypada w zakresie długości fal 470-485 nm. Usunięcie tego koloru za pomocą dostępnych obecnie laserów nie jest możliwe [8,10,11]. Barwnik użyty do wykonania tatuażu składać się może z mieszaniny różnych pigmentów, każdy z nich w odmienny sposób pochłania energię, a w związku z tym w różnym stopniu ulega rozjaśnieniu. Zmiana koloru barwnika, którą niekiedy obserwujemy podczas usuwania usuwania tatuaży, może być wynikiem tego zjawiska. Z taką sytuacją można się spotkać podczas usuwania np. koloru ciemnozielonego. Zastosowany barwnik jest mieszaniną koloru zielonego i czarnego. Czarny tusz bardzo dobrze reaguje na światło emitowane przez dostępne systemy laserowe, natomiast zielony barwnik reaguje znacznie gorzej. W takiej sytuacji po wykonaniu serii zabiegów w miejscu tatuażu może pozostać jasnozielony barwnik [11,12].

 Za pomocą metody laserowej usuwane są również tatuaże kosmetyczne, tzw. makijaże permanentne (Fot 9,10).

 Podczas usuwania makijażu w kolorze brązowym, rudym czy czerwonym należy zachować szczególną ostrożność. W niektórych przypadkach obserwuje się natychmiastowe ściemnienie barwnika. Zjawisko to może być wynikiem reakcji związków żelaza znajdujących się w tuszu, który pod wpływem światła laserowego zmienia barwę na czarną. Drugi typ ściemnienia można obserwować w barwnikach zawierających związki tytanu. Barwnik ten jest dodawany w celu rozjaśnienia koloru. Pociemniały barwnik podczas kolejnych zabiegów może być trudny do usunięcia. W takich wypadkach zalecana jest metoda wielokrotnych prób na niewielkim obszarze [10,12].

Bezpośrednio po naświetlaniach, podczas pierwszego zabiegu zazwyczaj obserwuje się efekt zbielenia powierzchni tatuażu. Cząsteczki pigmentu ulegają rozdrobnieniu na mniejsze cząstki na skutek fali akustycznej. Tworzą się pęcherzyki kawitacyjne, które w odmienny sposób odbijają światło. Efekt utrzymuje się około 15-30 minut po zabiegu i jest tym bardziej wyrażony, im obszar skóry jest bardziej wysycony barwnikiem. Po tym czasie skóra przybiera prawidłową barwę, widoczne jest także rozjaśnienie tatuażu. 

 Bezpośrednio po zabiegu obserwuje się obrzęk i zaczerwienienie skóry. Do kilku dni po zabiegu na skórze mogąutrzymywać się niewielkie strupki wynikające z uszkodzenia warstw naskórka. Szczególnie duże tatuaże wykonane metodą wypełnienia wymagają znieczulenia skóry. Około godziny przed zabiegiem na skórę nakłada się krem Emla, a następnie pokrywa się ją opatrunkiem okluzyjnym. Podczas zabiegu w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych stosuje się ochładzanie tkanki (za pomocą specjalnych urządzeń lub zamrożonych opatrunków żelowych).

Usunięcie tatuaży charakteryzujących się dużą ilością wprowadzonego barwnika, szczególnie wykonanych sposobem wypełnienia, wymaga przeprowadzenia największej liczby zabiegów. W takich wypadkach końcowy efekt zabiegu można ocenić 2-3 lata po rozpoczęciu terapii. Prawdopodobnie nie w każdym wypadku możliwe jest całkowite usunięcie tuszu ze skóry. Wskazane jest stosowanie odstępów pomiędzy zabiegami, zależnie od przebiegu procesu rozjaśniania. Zgodnie z tą metodą podczas pierwszego etapu stosuje się odstępy około sześciotygodniowe, natomiast podczas dalszych etapów terapii okresy pomiędzy zabiegami są wydłużane (3-6 miesięcy). Uzyskiwany pomiędzy zabiegami efekt rozjaśnienia jest wynikiem przebiegającego w tym okresie procesu utylizacji barwnika przez naturalne procesy fagocytozy [8,9]. 

Literatura

1. B. Daniszewska: Przegląd metod usuwania tatuażu, Kosmetologia Estetyczna, 4, 2012, 261-264.

2. R.R. Anderson, J.A. Parrish: Selective photothermolysis, Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation, Science, 220, 1983, 524-527.

3. R.R. Anderson, E.V. Ross: Oddziaływanie promieniowania laserowego z tkanką biologiczną. R.E. Fitzpatrick, M.P. Goldman (red). Laserowa chirurgia Kosmetyczna, Urban&Partner, Wrocław 2004.

4. S. Astner, R.R. Anderson: Treating Vascular lesions, Dermatology Therapy, 18, 2005, 277-281.

5. R. Reid, S. Muller: Tattoo removal by CO2 laser dermabrasion, Plastic and Reconstructive Surgery,1980,65,717-728.

6. E.F. Bernstein: Laser treatment of tattoos, Clinical Dermatology, 24, 2006,43-55.

7. S. Choudhary, ML. Elsaie, A. Leiva, K. Nouri: Lasers for tattoo removal: a review, Lasers Medicine Science,12, 2010, PMID: 20549279.

8. S.L. Kilmer, M.S. Lee, J.M. Grevelink, T.J. Flotte, R.R. Anderson: The Q-switched Nd:YAG laser effectively treats tattoos. A controlled, dose- -response study, Archives of Dermatology, 129, 1993, 971-978.

9. S.W. Lanigan: Lasery w dermatologii. Laserowe usuwanie tatuaży, 47-53.

10. R.G. Wheeland, E.S. Marmur: Zmiany barwnikowe i tatuaże, Lasery i światło. D.J. Goldberg ( red.) Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009.

11. J. M. Casparian, J. Krell: Using a side effect to therapeutic advantage: the darkening of red eyebrow tattoo pigment following Q-switched laser treatment, Dermatology Surgery, 26, 2000, 255-258.

12. G. Jimenez, E. Weiss, M. James, J.M. Spencer: Multiple color changes following laser therapy of cosmetic tattoos, Dermatology Surgery, 28, 2002, 177?179.

13. T.C. Beute, C.H. Miller, A.L. Timko, E.V. Ross: In vitro spectral analysis of tattoo pigments, Dermatology Surgery, 34, 2008, 508-515, discussion 515-516.