Laser Neodymowy Nd:YAG w wybranych zastosowaniach stomatologicznych
WADY I ZALETY ORAZ WARUNKI STOSOWANIA
NEODYMIUM LASER IN SELECTED DENTAL APPLICATIONS
ADVANTAGES AND DISADVANTAGES AND APLICATION CIRCUMSTANCES
Artur Gaczek
z Zakładu Techniki Laserowej Electric System & Laser Technology - Katowice
Kierownik zakładu : Artur Gaczek
Wydany przez: STOMATOLOGIA WSPÓŁCZESNA - Kwiecień 1999
Podsumowanie:
Poniższy artykuł omawia zasady użytkowania lasera neodymowego w aplikacjach stomatologicznych. Poruszone są między innymi aspekty oddziaływania wiązki lasera neodymowego na tkankę, warunki bezpiecznego stosowania, zasady ergonomii pracy laserem neodymowym i inne. Artykuł bogaty jest w dużą ilość wskazówek praktycznych dla użytkowników, oraz pomaga zrozumieć specyfikę oddziaływania wiązki laserowej na tkankę. Materiał ten przeznaczony jest głównie dla posiadaczy oraz osób zamierzających zaopatrzyć się w to urządzenie.
Summary:
The article below discusses the principles of utilization of the neodymium laser in selected applications of dentistry. Among the other things, the following are presented: aspects of interaction of a laser beam with tissues and conditions of safe use. The article is rich in a large number of practical indications for the users and potential users. It enables to understand the specificity of interactions of the laser beam with tissues. The material is intended mainly for the owners of the equipment and those who plan its purchase.
KEY WORDS: laser dentistry, vaporization, carbonization, laser surgery, laser sterilization of root canal.
SŁOWA KLUCZOWE: stomatologia laserowa, waporyzacja, karbonizacja, chirurgia laserowa, laserowa sterylizacja kanałów
W ostatnich latach obserwuje się na rynku urządzeń stomatologicznych dosyć duży wzrost podaży laserowych urządzeń terapeutycznych. W grupie tych urządzeń znajdują się zarówno lasery niskoenergetyczne, emitujące wiązkę laserową o mocy do 0,5 W ( tzw. lasery miękkie -z ang. Soft Laser), wykorzystywane do celów biostymulacyjnych, jak i lasery wysokoenergetyczne, emitujące wiązkę o mocy powyżej 0,5 W ( tzw. lasery twarde ? z ang. Hard Laser ). Właśnie w dziedzinie laserów wysokoenergetycznych, w ostatnich latach zdecydowanie poszerzył się ich asortyment. Wielu producentów o światowej renomie wprowadziło różne, nowe urządzenia laserowe, przeznaczone do wykonywania całego szeregu zabiegów z zakresu stomatologii. Do tych urządzeń należą między innymi takie lasery jak:
Er:YAG 2940 [nm] praca impulsowa opracowywanie tkanek twardych
CO2 10600 [nm] praca ciągła i mod. chirurgia tkanek miękkich
CO2 9600 [nm] praca ciągła i mod. tkanki twarde, miękkie i kanały
Ho:YAG 2140 [nm] praca impulsowa tkanki twarde, miękkie i kanały
Nd:YAG 1064 [nm] praca impulsowa tkanki miękkie i kanały
Nd:YAG 532 [nm] praca impulsowa tkanki twarde, miękkie i kanały
Argon 514 [nm] praca ciągła i mod. tkanki twarde, miękkie i kanały
Argon 488 [nm] praca ciągła i mod. utwardzanie kompozytów
Diodowy 810 [nm] praca ciągła i mod. tkanki miękkie i kanały
Diodowy 980 [nm] praca ciągła i mod. tkanki miękkie i kanały
Jak widać powyżej, lista laserów twardych stosowanych w stomatologii na świecie, jest niemała, mimo tego, że są to tylko jej ważniejsze pozycje. Niestety na naszym rodzimym rynku można znaleźć jedynie kilka pozycji z tej listy. Większość tych laserów jest dostępna tylko za granicą i charakteryzuje się bardzo wysokimi cenami. Obecnie najszerzej stosowanym laserem w stomatologii na świecie jest laser neodymowy Nd:YAG, 1064 [nm], impulsowy i temu właśnie urządzeniu poświęcony jest niniejszy artykuł. Impulsowy laser neodymowy został wynaleziony w roku 1961, przez Eliasa Snitzera, to jest w rok po zbudowaniu pierwszego na świecie lasera, lasera rubinowego (nad zastosowaniem lasera rubinowego w stomatologii, też były prowadzone prace, lecz ze względu na długość fali tego lasera zakończyły się niepowodzeniem). Pierwsze zastosowania medyczne lasera neodymowego to głównie cięcie tkanek miękkich oraz koagulacja naczyń podczas zabiegów chirurgicznych. Do zastosowań stomatologicznych laser zostaje wdrożony głównie dzięki pracom Terry Myers?a, przeprowadzonym w latach 1980-1985. Jednym z wymiernych efektów tych prac jest zbudowanie w roku 1985 pierwszego lasera Nd:YAG przeznaczonego specjalnie do aplikacji stomatologicznych (model DL ? 300 produkowany przez firmę American Dental Laser - obecnie American Dental Technologies). Nie bez znaczenia pozostaje także fakt, iż dzięki pracom Myers?a oraz jego ogromnemu samozaparciu laser Nd:YAG otrzymał homologację FDA (Food and Drag Administration) w USA co praktycznie jest równoznaczne z możliwością uzyskania homologacji we wszystkich krajach świata.
Promieniowanie emitowane przez laser charakteryzuje się kilkoma cechami, które odróżniają je od promieniowania emitowanego na przykład przez żarówkę lub słońce i jednocześnie umożliwiają zastosowanie wiązki światła laserowego jako narzędzia. Do najważniejszych cech w aspekcie zastosowań medycznych należą :
- monochromatyczność światła (emisja światła o ściśle określonej długości fali)
- mała rozbieżność wiązki
W celu zrozumienia mechanizmu oddziaływania wiązki laserowej na tkanki konieczne jest zaznajomienie się ze zjawiskami fizycznymi zachodzącymi podczas integracji wiązki laserowej z tkanką. Do zjawisk tych należą między innymi:
- transmisja
- rozpraszanie
- absorpcja
- odbicie
W aspekcie zastosowań inwazyjnych lasera Nd:YAG, część z tych zjawisk jest korzystna a część niekorzystna. Do zjawisk niekorzystnych należy odbicie(dzięki niemu część promieniowania wyemitowana przez laser nie zostaje wykorzystana w zamierzonym procesie) oraz rozproszenie (dzięki któremu podnosi się temperatura tkanek sąsiadujących z miejscem na które pada wiązka laserowa. Również niekorzystnym w tym przypadku zjawiskiem jest transmisja, ponieważ moc emitowana przez laser rozkłada się na pewnej grubości tkanki. W efekcie prowadzi to do powstania obrzęku termicznego tkanek miękkich sąsiadujących, oraz zmniejsza skuteczność cięcia i koagulacji. Jedynym przydatnym w tej sytuacji zjawiskiem pozostaje oczywiście absorpcja. Dzięki absorpcji jest możliwe na przykład glazurowanie kanału od wewnątrz ponieważ energia lasera zostaje zamieniona w ciepło na powierzchni tkanki. Proces ten prowadzi do wytworzenia wysokiej temperatury na bardzo krótki odcinek czasu. W efekcie następuje powierzchniowe przetopienie tkanki bez termicznej destrukcji warstw głębszych.
Porównanie wielkości strefy destrukcji termicznej tkanek w aspekcie transmisji oraz absorpcji promieniowania laserowego w tkankach.
Zobrazowanie przekroju krateru po kontaktowej ingerencji wiązką lasera w tkankę miękką.
Laserem neodymowym pracujemy przy wykorzystaniu cienkich, elastycznych światłowodów wykonanych z kwarcu. Zazwyczaj stosowany jest światłowód o średnicy 300 [um] z przeznaczeniem do wykonywania zabiegów chirurgicznych na śluzówce, oraz światłowód o średnicy 200 [um] do wykonywania zabiegów kanałowych.
Chirurgia przy użyciu lasera Nd:YAG polega na termicznym cięciu tkanki za pomocą rozgrzanej końcówki włókna światłowodowego i nazywana jest techniką kontaktową. Gorący koniec włókna ( z ang. Hot Point) uzyskuje się standardowo poprzez karbonizację tkanki na powierzchni światłowodu (można do tego celu użyć również papieru lub podobnego materiału). W momencie tego procesu następuje uszkodzenie powłoki światłowodu, dzięki czemu dany odcinek traci w pewnym procencie właściwości transmisyjne i zaczyna się rozgrzewać w skutek absorpcji wiązki laserowej. Zjawisko to jest widoczne poprzez rozżarzanie się końcówki światłowodu (jeżeli nie jest w danej chwili w kontakcie z tkanką).
Ze względu na stosunkowo dużą transmisję tkanek miękkich dla długości fali 1064 [nm], wiązka lasera neodymowego w aplikacjach stomatologicznych nie nadaje się do pracy techniką bezkontaktową. Próba pracy bezkontaktowej zakończy się głęboką termiczną destrukcją tkanek. Część promieniowania laserowego nie zostaje zaabsorbowana przez Hot Point i wydostaje się ze światłowodu co prowadzi oczywiście do podnoszenia się temperatury tkanek sąsiednich. Ze względu na to zjawisko operacje cięcia lub koagulacji przeprowadzamy wykonując wielokrotnie szybkie ruchy światłowodem wzdłuż linii cięcia. Technika taka daje tkance czas na rozpraszanie ciepła dzięki czemu nie dochodzi do miejscowego przekroczenia temperatur krytycznych. Im operacja wykonywana jest wolniej i w sposób niezdecydowany tym większe będą uboczne skutki termiczne. Kwestią budzącą wiele kontrowersji wśród zaawansowanych użytkowników laserów neodymowych jest stosowana moc lasera. Część użytkowników twierdzi, że stosowanie mocy powyżej trzech watów jest w każdych warunkach szkodliwe, druga część twierdzi iż wyniki kliniczne uzyskane przy użyciu mocy rzędu 10 do 15 [W] są bardzo zadowalające. Co więcej na rynku znajdują się stomatologiczne lasery dysponujące mocą nawet do piętnastu watów posiadające oczywiście stosowne atesty. Otóż trzeba sobie zdać sprawę, że przy ustawieniu przykładowo energii lasera na 200 [mJ], przy czasie trwania impulsu 200 [us] działamy wiązką o mocy 1000 [W] i tak naprawdę sama moc lasera nie ma tu większego znaczenia. Czynnikiem na który musimy zwrócić uwagę i od którego zależna jest strefa termicznej destrukcji tkanki, jest energia pochłonięta przez tą tkankę. Od energii pochłoniętej przez tkankę zależy bezpośrednio ciepło w niej wydzielone czyli temperatura jaką osiągnie tkanka w wyniku oddziaływania wiązką lasera. Z tego wynika bezpośrednio, że temperatura jaką osiągnie tkanka jest w przybliżeniu wprost proporcjonalna do iloczynu mocy i czasu. Działając mocą 2 [W] w czasie 10 [s] w tkance wydzieli się tyle samo ciepła jak w przypadku działania mocą 20 [W] w czasie 1[s]. Dodatkowym elementem mającym wpływ na temperaturę tkanki jest jej rezystancja termiczna tzn. szybkość rozpraszania się ciepła w tkance. Ponieważ tkanka składa się w ok. 85% z wody, szybkość rozpraszania się ciepła w tkance jest stosunkowo duża, co jest w jednym przypadku pozytywne a w drugim negatywne. Szkoda wynikająca z tej właściwości jest nie duża i objawia się głównie spadkiem skuteczności cięcia kontaktowego poprzez szybkie schładzanie końcówki światłowodu ( jest to główna przyczyna wyższej skuteczności laserów pracujących z wysoką częstotliwością do 100 [Hz], od laserów pracujących z częstotliwością do 30 [Hz]). Zaleta wynikająca z szybkiego rozpraszania się ciepła w tkance polega na odprowadzaniu ciepła z miejsca oddziaływania wiązką laserową. Zjawisko to leży u podstaw techniki wielokrotnego przemiatania włóknem światłowodu po linii cięcia. Pomiędzy kolejnymi przejściami włókna spada temperatura tkanki dzięki rozpraszaniu ciepła, w wyniku czego nie dochodzi do jej przegrzania.
Wracając do poruszonej wcześniej kwestii równoważności ustawień ?duża moc + mały czas? do ?mała moc + duży czas? to w aspekcie transmisji ciepła w tkance lepiej jest użyć mniejszej mocy, ponieważ daje się wtedy większy czas na rozproszenie ciepła w tkance. Wśród doświadczonych użytkowników lasera neodymowego panuje teoria, że moc lasera do 3[W] jest w zupełności wystarczająca do celów stomatologicznych [ między innymi dr n. med. Hubert Kubica ? Prywatna Klinika Implantologii w Bielsku Białej, dr n. med. Marek Bladowski ? Research Centre for Laser Dentistry w Olsztynie].
Duże moce mogą natomiast być bezpiecznie używane tylko wtedy kiedy czas ekspozycji wiązki na tkankę jest krótszy niż czas potrzebny na jej rozgrzanie, oczywiście w aspekcie transmisji ciepła w tkance. Konkluzja wynikająca z powyższych zjawisk jest następująca : większej mocy możemy użyć wtedy gdy linia cięcia będzie stosukowo długa a prędkość przemiatania optymalnie duża. Celowo nie podaje tu żadnych wartości liczbowych ponieważ artykuł ma na celu jedynie wyjaśnienie zachodzących zjawisk i procesów a nie instruowanie w kwestii wykonywania zabiegu. Umiejętności pracy tym laserem nie można nabyć poprzez lekturę, jedyną drogą jest przebycie szkolenia i wykonanie pierwszych zabiegów pod okiem specjalisty. Nie przedstawia to jednak problemu, ponieważ większość producentów laserów oferuje szkolenie w cenie sprzętu.
W leczeniu kanałowym laser neodymowy jest bardzo skutecznym narzędziem do sterylizacji kanałów. Jeżeli czynność sterylizacji jest wykonana prawidłowo gwarantuje to prawie 99% skuteczność. Obecnie w tej kwestii dominuje metoda dr Norberta Gutknechta z Instytutu Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii w Aachen w Niemczech. Polega ona na zachowaniu kilku zasad podczas sterylizacji kanału :
- światłowód wprowadzamy do kanału zawsze przy wyłączonym laserze
- światłowód wyciągamy z kanału ruchem spiralnym
- laser załączamy dopiero gdy światłowód znajduje się w ruchu
- czynność powtarzamy ok. dziewięć razy w jednym kanale
Zagrożenia istniejące podczas leczenia kanałowego wynikają głównie z możliwości wystąpienia nekrozy miazgi na wskutek destrukcji termicznej tkanek, co może się zdarzyć przy użyciu mocy średniej lasera przekraczającej 2 [W]. W przypadku uruchomienia lasera podczas gdy światłowód jest zatrzymany powodujemy gwałtowny, miejscowy wzrost temperatury tkanki i dlatego sytuacja taka jest niedopuszczalna. Efektem dodatkowym mogącym wystąpić podczas pracy lasera przy zatrzymanym światłowodzie jest sklejenie się tkanki wewnątrz kanału z końcówką światłowodu. Następstwem takiego zdarzenia jest odłamanie się sklejonego z tkanką kawałka światłowodu, który zostaje uwięziony w kanale. Późniejsze udrożnienie takiego kanału może okazać się niemożliwe. Uruchomienie lasera w momencie kiedy koniec światłowodu jest w kontakcie z zakończeniem kanału i tkwi w bezruchu praktycznie gwarantuje foto-termiczne uszkodzenie tkanek okołowierzchołkowych i powstanie późniejszych powikłań, jest to praktycznie niedopuszczalne. W przypadku kiedy kanał będzie zakrzywiony automatycznie nie nadaje się on do sterylizacji laserowej i czynność tę należy wykonać metodami konwencjonalnymi. Nawet jeżeli krzywizna kanału jest na tyle łagodna, że pozwoli na mechaniczne przesunięcie światłowodu przez całą długość kanału to światłowód ze względu na swoją sprężystość, będzie oświetlał tylko ściankę kanału po której będzie się przesuwał. Pozostałe ścianki kanału zostaną pominięte w procesie naświetlania. Generalnie efektem który jest oczekiwany po naświetleniu kanału jest jego stuprocentowa sterylność oraz wewnętrzne glazurowanie ścianek powodujące zamknięcie mikrokanalików. Częstotliwości używane do sterylizacji kanałów nie powinny być niższe od 15 [Hz] ze względu na fakt iż mogą powstać przypadkowo tzw. martwe strefy tzn. nie naświetlone przez wiązkę lasera. Górne ograniczenie częstotliwości związane jest z mocą średnią lasera, która w tym przypadku nie powinna przekraczać 2 [W]. Używanie jednak wysokich częstotliwości zmusi nas do zmniejszenia energii impulsu w celu utrzymywania mocy do 2 [W]. Może się okazać wówczas, iż energia impulsu będzie wystarczająca do sterylizacji natomiast niewystarczająca do glazurowania wewnętrznej powierzchni kanału. Przyczyna tkwi w tym, że przy zbyt małej energii impulsu nie nastąpi wystarczający wzrost temperatury na powierzchni kanału, potrzebny do jej powierzchniowego przetopienia.
W kwestii stomatologicznych zastosowań lasera neodymowego istnieje jeszcze jeden bardzo kontrowersyjny temat, który niejednokrotnie jest przyczyną sporów pomiędzy użytkownikami tego lasera. Spory toczą się o to czy należy używać wody do schładzania pola operacyjnego, podczas zabiegów laserem neodymowym czy też nie. Ze względu na to iż laser ten jest narzędziem pracującym w oparciu o metodę termiczno-kontaktową, odpowiedź jest stosunkowo prosta ? wody nie należy używać w sposób, który spowoduje jej kontakt z rozgrzaną końcówką światłowodu. Przyczyny tego są dwie. Po pierwsze woda schładza końcówkę światłowodu, znacznie obniżając skuteczność procesu cięcia, bo jak powyżej pisałem nie wiązka lasera jest narzędziem tnącym tylko końcówka światłowodu. Ponadto, dobra transmisja tej długości fali w wodzie jest tu cechą ujemną, ponieważ polepsza warunki penetracji wiązki wewnątrz tkanek, umożliwiając wzrost ich temperatury. Po drugie wszyscy wiemy jak zachowuje się gorące szkło potraktowane zimną wodą, może dojść wtedy do pozostania kawałków światłowodu w kanale lub w jamie ustnej. Nie bez znaczenia pozostaje też fakt, iż mokra tkanka ma bardzo małą rezystancję termiczną co powoduje szybkie odprowadzanie ciepła z miejsca kontaktu i poprzez to znacznie obniża skuteczność procesu cięcia, podnosząc jednocześnie szybkość wzrostu temperatury sąsiednich tkanek.
Analogicznie sprawa wygląda podczas sterylizacji kanału, przy czym tu nie możemy już mówić o pogorszeniu skuteczności. Jeżeli wewnętrzna powierzchnia kanału będzie mokra zahamuje to całkowicie proces glazurowania, ponieważ nie będzie warunków do powierzchniowego rozgrzania tkanki. Natomiast, ciepło wytwarzane podczas tego procesu będzie łatwo wnikało w głąb tkanek zęba. Jednoznacznie, najlepsze efekty uzyskujemy na tkankach całkowicie suchych. Kanał po konwencjonalnym opracowaniu suszymy specjalnym ćwiekiem papierowym i powtarzamy tę operację kilkakrotnie, aż do całkowitego osuszenia. Można by mówić o chłodzeniu zewnętrznej powierzchni zęba podczas sterylizacji kanału ale jest to fikcja, ponieważ jest fizycznie niemożliwe chłodzenie wodą w taki sposób aby nie dostała się do wewnątrz kanału. Możliwe natomiast jest chłodzenie za pomocą samej dmuchawki przy użyciu jedynie powietrza. Powyższa odpowiedź na pytanie czy używać wody do chłodzenia pola operacyjnego podczas kontaktowej pracy laserem neodymowym praktycznie nie podlega polemice, jest zgodna z logiką procesów fizycznych zachodzących w tkankach podczas pracy tym laserem i poparta badaniami [między innymi:Prof. Dr F. Lampert, Dr Kaiser, Dr Norbert Gutknecht, Dr. A. Hassan z AALZ, wydział Stomatologicznej Terapii Laserowej, Uniwersytet Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii, Aachen ? Niemcy].
Poniżej przedstawiony jest materiał zdjęciowy obrazujący zastosowanie lasera neodymowego, który został udostępniony dzięki uprzejmości dr n. med. Huberta Kubicy z Prywatnej Kliniki Implantologii w Bielsku Białej.
Radiogram trzonowca dolnego przed rozpoczęciem leczenia endodontycznego
Radiogram trzonowca dolnego w trakcie leczenia kanałowego , widoczne instrumenty endodontyczne.
Na podstawie pomiaru ich długości zostaje wyznaczona długość kanałów zębowych.
Radiogram trzonowca dolnego po wypełnieniu i opracowaniu kanałów laserem. Wyraźnie widoczne zmiany chorobowe u wierzchołków korzeni (całe leczenie wykonane jest podczas jednej wizyty)
Radiogram kontrolny trzonowca dolnego po sześciu miesiącach wykazuje całkowity zanik zmian chorobowych u wierzchołków korzeni i pełną odbudowę struktury kości.
Radiogram zęba dolnego po leczeniu kanałowym z użyciem lasera i wykonanej separacji korzeni.
Ćwiek pomiarowy w świetle kanału.
Pomiar długości światłowodu lasera przed opracowaniem kanałów.
Suszenie kanału za pomocą ćwieków papierowych.
Opracowywanie kanałów laserem Nd:YAG.
Kiretaż laserem neodymowym. Na zdjęciu widoczny jest czarny handpiece i biała końcówka prowadząca światłowód. Światłowód wychodzący z białej końcówki zagłębiony jest w kieszonkę dziąsłową. Widoczne jest też rozproszone, czerwone światło wiązki pilotującej (wiązka robocza lasera neodymowego znajduje się w podczerwieni, a więc jest niewidoczna dla oka).
Usuwanie złogów poddziąsłowych po wcześniejszym opracowaniu laserem.
Bezkrwawe laserowe otwarcie implantu zęba nr 46.
Znoszenie nadmiarów dziąseł i preparacja kieszonki dziąsłowej przed pobraniem wycisku na wkłady koronowo-korzeniowe.
Podcięcie wędzidełka i pogłębienie przedsionka wargi dolnej - 7 dni po zabiegu.
Podcięcie wędzidełka i pogłębienie przedsionka wargi dolnej -14 dni po zabiegu.
Wędzidełko wargi górnej przed podcięciem laserem Nd:YAG.
Sytuacja po podcięciu wędzidełka wargi górnej laserem Nd:YAG.
7 dni po wykonaniu zabiegu podcięcia wędzidełka.
Laser Nd:YAG, model LMC-020 100Hz/300mJ
Piśmiennictwo:
1. Fiedor P., Kęcik T. i wsp., Zarys klinicznych zastosowań laserów. Wyd. Ankar, W-wa, 1995.
2. Cobb C. M., McCawley T. K., Killoy W. J., Effects of Nd:YAG laser use on root surfaces in vivo. J Dent Res 1992; 71:299-31.
3. Cobb C. M., McCawley T. K., Killoy W. J., A preliminary study on the effects of the Nd:YAG laser on root surfaces and subgingival microflora in vivo. J Periodontol, 1992; 63(8)
4. Midda M., Laser in Periodontics. J. Period. Cl. Investig., 1992
5. Myers T.D., Effects of a pulsed Nd:YAG laser on Enamel and Dentin, Proceedings of Laser Surgery. SPIE vol. 1200, 1990.
6. Myers T.D., Lasers in dentistry. Thier applications in Clinical practice. J. Am. Dent. Association, vol.122, 1991, pp 46-50.
7. Myers T.D., Myers W.D., The use of the laser for debridement of incipient caries. J Prosthet Dent, 1985, 53: 776-779.
8. Miserendino L.J., Pick R.M., Lasers in Dentistry. Quintessence Publishing Co, Inc Chicago, 1995.
9. Myers T.D., Myers W.D., In vivo carries removal utilizing the Nd:YAG laser. J. Mich. Dent. vol. 68, 1991, pp 309-402.
10. Zakariasen K. L., Boran T., MacDonald R., The emerging role for lasers in endodontics and other areas of dendistry. Alpha Omega Sci., 1990; 83: 65-67.
11. Myers T.ĘD., Myers W.ĘD., In vivo caries removal. Cal. Dent. J., 1988; 16: 9-11.
12. Goldman L., Background to laser medicine history, principles, and safety. In Goldman (ed): Laser Nonsurgical Medicine, Lancaster, PA: Technomic Publishing Co, Inc, 1991.
13. Garber D. A., Dental lasers - myths, magic and miracles. Part I: introduction to lasers in dentistry. J. Clin. Laser Med. Surg.,1991, 7: 448-454.
14. Altshuler GB, Belikov AV, Slavichek R, Traxler M, Hilgers D, Boutossov DM. Comparative research of processing of tooth root canals by Nd:YAG and Ho:YAG laser emission. In: Bown SG, Geschwind HJ, Hibst R, ed. Medical Applications of Lasers III, Barcelona, Spain, Proc. SPIE 2623. SPIE - The International Society for Optical Engineering, Bellingham, WA, 1995:155-163.
15. Andreev DS, Burkov AV, Erofeev AV, Karasev VB. Spectral analysis of emission plume under Nd-, Ho- and Er-laser destruction of hard tissues. In: Altshuler GB, Blankenau RJ, Wigdor HA, ed. Advanced Laser Dentistry, St. Petersburg, Russia, Proc. SPIE 1984. SPIE - The International Society for Optical Engineering, Bellingham, WA, 1994:76-84.
16. Anic I, Tachibana H, Masumoto K, Qi P. Permeability, morphologic and temperature changes of canal dentine walls induced by Nd:YAG, CO2 and argon lasers. Int Endod J 1996;29(1):13-22.
17. Arakawa S, Cobb CM, Rapley JW, Killoy WJ, Spencer P. Treatment of root fracture by CO2 and Nd:YAG lasers: An in vitro study. J Endod 1996;22(12):662-667.
18. Arcoria CJ, Dusek M, Vitasek-Arcoria B. Pulpal effects of a high rep rate Nd:YAG laser. J Clin Laser Med Surg 1994;12(1):21-25.
19. Azam Khan M, Fazlur Rahman Khan M, Wahiduzzaman Khan M, Wakabayashi H, Matsumoto K. Effect of laser treatment on the root canal of human teeth. Endod Dent Traumatol 1997;13(3):139-145.
20. Bader HI, Epstein SR. Clinical advances of the pulsed Nd:YAG laser in periodontal therapy. Pract Periodont Aesthet Dent 1997;9(6 Suppl):6-9.
21. Bahcall JK, Miserendino L, Walia H, Belardi DW. Scanning electron microscopiccomparison of canal preparation with Nd:YAG laser and hand instrumentation: A preliminary study. Gen Dent 1993;41(1):45-47.
22. Ben Hatit Y, Blum R, Severin C, Maquin M, Jabro MH. The effects of a pulsed Nd:YAG laser on subgingival bacterial flora and on cementum: An in vivo study. J Clin Laser Med Surg 1996;14(3):137-143.
23. Bradley PF. A review of the use of the neodymium YAG laser in oral and maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35(1):26-35.
24. Burbridge SJ, Cazzini KH, Blau WJ, Lunney JG, McGovern IT. A comparative study of the physical and chemical effects of near and mid-infrared laser irradiation of dentine. Lasers Life Sci 1994;6(1):197-215.
25. Dederich DN, Zakariasen KL, Tulip J. Scanning electron microscopic analysis of canal wall dentin following neodymium-yttrium-aluminum-garnet laser irradiation. J Endod 1984;10(9):428-431.
26. Fegan SE, Steiman HR. Comparative evaluation of the antibacterial effects of intracanal Nd:YAG laser irradiation: An in vitro study. J Endod 1995;21(8):415-417.38.Frederickson CJ, Lu Q, Hayes DJ, et al. Rapid ablation of dental hard tissue using promoter-assisted pulsed Nd:YAG laser. In: Wigdor HA, Featherstone JDB, Rechmann P, ed. Lasers in Dentistry III, San Jose, California, Proc. SPIE 2973. SPIE - The International Society for Optical Engineering, Bellingham, WA, 1997:43-52.
27. Gelskey, SC, White JM, Pruthi VK. The effectiveness of the Nd:YAG laser in the treatment of dental hypersensitivity. J Can Dent Assoc 1993;59(4):377-378, 383-386.
28. Goodis H, White J, Yee B, Marshall S, Marshall G. Sterilization of root canal spaces using an Nd:YAG laser, in vitro. In: Wigdor HA, Featherstone JDB, White JM, ed. Lasers in Dentistry, San Jose, California, Proc. SPIE 2394. SPIE - The International Society for Optical Engineering, Bellingham, WA, 1995:154-159.
29. Goodis HE, White, JM, Marshall SJ, Marshall GW Jr. Bacterial reduction and dentin microhardness after treatment by a pulsed fiber optic delivered Nd:YAG laser. In: Anderson RR, ed. Laser surgery: Advanced characterization, therapeutics, and systems IV, Los Angeles, CA. SPIE - The International Society for Optical Engineering, Bellingham, WA, 1994;Proc. SPIE 2128:431-438.
30. Gutknecht N, Fischer J, Conrads G, Lampert F. Bactericidal effect of the Nd:YAG lasers in laser supported curettage. In: Wigdor HA, Featherstone JDB, Rechmann P, ed. Lasers in Dentistry III, San Jose, California, Proc. SPIE 2973. SPIE - The International Society for Optical Engineering, Bellingham, WA, 1997:221-226.
31. Gutknecht N, Kaiser F, Hassan A, Lampert F. Long-term clinical evaluation of endodontically treated teeth by Nd:YAG lasers. J Clin Laser Med Surg 1996;14(1):7-11.
32. Hardee MW, Miserendino LJ, Kos W, Walia H. Evaluation of the antibacterial effects of intracanal Nd:YAG laser irradiation. J Endod 1994;20(8):377-380.
33. Kim S, Izawa T, Liu M, Dörscher-Kim J. In vivo pulpal blood flow responses to a 3 W pulsed Nd:YAG laser. J Dent Res 1992;72(Special Issue):535, Abstract 157.
34. Kinney JH, Haupt DL, Balooch M, et al. The threshold effects of Nd and Ho:YAG laser-induced surface modification on demineralization of dentin surfaces. J Dent Res 1996;75(6):1388-1395.
35. Klinke T, Klimm W, Gutknecht N. Antibacterial effects of Nd:YAG laser irradiation within root canal dentin. J Clin Laser Med Surg 1997;15(1):29-31.
36. Lin PP, Beck FM, Matsue M, Horton JE. The effect of a pulsed Nd:YAG laser on periodontal pockets following subgingival application. J Dent Res 1992;71(Special Issue):299, Abstract 1548.